amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
31/10/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020540676
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
093364341
Dados do solicitante
13- Código na operadora
327341
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos on Items Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
PAULA CRISTINA TEIXEIRA DE SOUZA
6-Data de Validade da Senha
30/12/2025
89 Nome Social
2-No Guia no Prestador 477530274seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477530274
14-Nome do Contratado
KIRLLA MEDICI ALVARENGA
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
859915
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
31/10/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202615
26-Descrição
02-LL
03-
04-
05-L
Dados do contratado executante
29 - Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
3-L
4-
5-
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
NNNN57-1
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
37-Hora inicial
38 Hora final
LUU
a
:
22
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42-Qtde.
1.0
43 - Via
பபபப
a
a
L
a
L
LUU
a
L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref.
49 - Grau part.
50 - Código na Operadora/CPF
L
56 - Data de realização de Procedimento em série
01-M
/L
02 - \ /_____
58-Observação / Justificativa
Pedido: 477530274
59- Total de Procedimentos (RS)
חווים
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
TA:
presso em 01/11/2025 08:37:15
RA:
DORRIS
03-
04-/L
51-Nome do profissional
57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-___/L
60- Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (R$)
06 - /___/L
62- Total OPME (RS)
Te Souza
6 singura do neficiario ou Responsável
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
44-Tee.
コココ
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saide Ocupacional
45-Fator Red./
Acresc
45-Valar Unitária (RS)
47-Valor total (RS)
ப.ப
பப
படப
பபப
பப
J.LU
52-Conselho
profissional
33-Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
LLLL
LLLL
LLLL
LL
07-LLLLM
08 - LLLLLL
ப
63-Total de Medicamentos (RS)
LIL
68- Assinatura do Contratado
09-LLILL
10-LLLLL
L
Total de Gases medicinals (RS)
65-Total Geral (R$)
LILI
Tiss-v4.01.00