Operadora de
Planos S/A
2-N° Gula no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
421715
4-Data da Autorização
14/10/2025
Dados do Beneficiário
3-Número da Guia Atribuldo pela Operadora
125135860
5-Senha
JSC3S85
7-Número da Carteira
954160027766009
50-Nome Social
MOISES
10-Nome
MOISES GOMES BRAGA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
462616
13-Nome do Contratado
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
14-Nome do Profissional Solicitante
Clarice Fernandes de Souza Spagnol
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
462616
HOSPITAL CASA SAO BERNARDO
15-Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
896810
17-UF
RJ
18-Código CBO
46 MEDICO
20-Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL CASA SAO BERNARDO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
15/10/2025
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde. Diárias
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
0
28-Indicação Clínica
DN:: DC: DA: ; 1: ; P: ; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: oe
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionals
34-Tabela
16
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30306027
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
15/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
FACECTOMIA C/LENTE INTRAOCULAR C/ FACOEMULSIFIC
40-Qtde. Diárias Autorizadas
41-Tipo da Acomodação Autorizada
(QUARTO PARTICULAR
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
37 Qtde. Solic.
38-Qtde. Aut.
1
44-Código CNES
45-Observação/Justificativa
-ADM(REDE NACIONAL (0) - PL. EMPRESARIAL) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL. PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO
MEDICA
) FIN(c/acomp)
46-Data da Solicitação
14/10/2025
47 - Assinatura de Profissional Solicitante
RM 52 83031-0
Dra Clance F Spagnol
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
yours Doing
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 15/10/2025 09:58