ade
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
INTERNAÇÃO
ANS
3-Número da Guia Atribuido pela Opi radora
80
7326225
4- Data da Autorização
31/10/2025
5-Senha
6501194
Dados do Beneficiário
7 Número da carteira
3701012898760090
50 Nome Social
6-Data de Valldade da Senha
29/01/2026
8 Validade da carteira
9. Atendimento a RN
N
10 - Nome
MARLI DA SILVA FONSECA
Dados do Contratado Solicitante
12 Código na Operadora
17069963
14 Nome do Profissional Solicitante
Henrique Monteiro Leber
13- Nome do co tratado
Instituto de Olhos Santa Luzia Ltda
•
16 Número no Conselho
521021028
15. Conselho Profissional
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
17069963
う
20 Nome d Hospital/Local Solicitado
Instituto ce Olhos Santa Luzia Ltda
22 Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
1
2
24-Regime de Ir ternação 25-Qtde. Diárias Solicitadas
2
26 Previsão de uso de OPME
N
28 Indicação Clínica
CATARATA EM OLHO DIREITO
29 CID 10 Principal
H25
30-CID10 (2)
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
17-UF
RJ
.
18 Código CBO
225265
21- Data sugerida para internação
10/11/2025
27 Previsão de uso de quimioterápico
N
31-CID10
32 CID10 (4)
33 - Indicadação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36-Descrição
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
01-null
30306027
02- null
98302566
03-null
04-L
98010670
Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação
PACOTE 01 - FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM
DIARIA PAF A HOSPITAL/CLINICA DIA (DAY CLINIC)
001
001
001
001
-
001
001
05-
06-
07-
08-
09-
10-
11-
12-
LLLLL
ТССЕГ
CCCCCCC
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וודדדדד
Dados da Autorização
39 Data Provável da Admissão Hospitalar
10/11/2025
40 Qtd. Diarias Autorizadas
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
17069963
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
Instituto de Olhos Santa Luzia Ltda
45-Observação/Justificativa
41-Tipo da comodação Autorizada
44-Codigo CNES
LL
A Ceap Informa que sua solicitação fol registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante a apresentação da documentação
comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico/laud de exames/ descritivo cirurgico / laudo de blópsias) que justifique a realização do procedimento, Ressalta-se que a ausência
da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total,
46 Data da Solicitação
47 - Assinatura do
30/10/2025
TopDown Versão 1.5- Impressa em 31/10/2025 15.12.16
olicitante
DR, HENRTOUF LEBER
OFTA
CRM-R
2.102102-8
RQE 40787
48 Assinatura do Bonoficiário ou Responsável
bernique Resor 5 do Forsall
49 Assinatura do Responsável pela Autorizaçã
Tiss- v4.01.C