BARRA FOR
HOSPITAL
QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
Trazer este questionário com os exames recentes no dia do procedimento
NOME: Claudio Sates Dunate RG: 08574772-6 CPF 012585387.47
IDADE:
Kg:
ALTURA: 165 cm TIPO SANGUINEO:
SEXO: MASCULINO
PESO: 4
FEMININO
TELEFONE:
RESPONSÁVEL:
E-MAIL:
1- Qual procedimento a que o (a) senhor (a) será submetido (a)?
RG
2-O senhor (a) é portador (a) de alguma das patologias abaixo, defina inicio da doença:
PATOLOGIA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
INFARTO, CIRURGIA DO CORAÇÃO, STENT, ANGIOPLASTIA
ARRITMIA CARDÍACA (ESPECIFIQUE):
ANEMIA
DIFICULDADE PARA COAGULAR/SANGRAMENTO
TROCA DA VALVULA CARDÍACA, ENCOCARDITE
MARCA PASSO CARDÍACO
EDEMA (INCHAÇO)
DIABETES
ENFISEMA PULMONAR/DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA
ASMA/BRONQUITE/TOSSE
RONCO/APNEIA DO SONO
GASTRITE/ULCERA PEPTICA/ESOFAGITE
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFAGICO
SIM
X
TEL:
NÃO
PERÍODO
X
X
X
X
x
X
X
INSUFICIENCIA RENAL/CALCULO RENAL/INFECÇÃO URINÁRIA
DOENÇA DA TIREÓIDE
DOENÇA DOS OSSOS (ARTRITE, ARTROSE, DOR ARTICULAR)
CÂNCER
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
EPILEPSIA/CEFALÉIA
PARKINSON/ALZHEIMER
DEPRESSÃO/ANSIEDADE
X
X
K
X
X
X
3-0 (a) senhor (a) tem algum outro problema de saúde não mencionado anteriormente? Sim Não. Caso
positivo descreva-o (os):
4-0 (a) senhor (a) fez uso nos últimos 15 dias de algum medicamento como AAS (Aspirina, Somalgin), Prasugrel
(Effiente), ticlopidina (Ticlida), clopidogrel (Plavixa, Clopine), ticagrelor (Brilintas), warfarina (Marevane), rivaroxaban
(Xarelton), apixaban (Eliquis), dabigratan (Pradaxa), Anti-inflamatório, Antibiótico, CORTICOIDE (ex:hidrocortisona,
dexametasona), etc? Sim Não. Qual e quando?
NAO
5-0 (a) senhor (a) já foi operado ou submetido a algum procedimento cirúrgico/anestésico anteriormente?
Sim
Não. Em caso de positivo descreva-o (os), quando foram realizados (os) e se houve alguma intercorrência: