HOSPITAL
BALBINO
Nome : ANITA LUISA RITA CACCHIONE
Nome Social
Filiacao: LEDA SILVA CACCHIONE
Nasc.: 25/05/1953 - 72 anos Sexo: F
Regi :5024797 Pront: 000009982
Entrada: 11/11/2025 -06:19 Leito: DAY02
Conv. : SUL AMERICA/557 ESPECIAL 100 E A
5024797
CHECK LIST DE SEGURANCA CIRÚRGICA
08:00
ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRÚRGICO / HEMODINÂMICA Hora de saída do setor de origem: 08:00
SETOR DE ORIGEM
Data:
Telefone:)
Nível do Transporte: 1. Crítico (Médico+Enfermeiro) 2. Semi-Crítico (Médico+Enfermeiro) ☑3. Não Crítico (Enfermeiro ou Téc. de Enf.)
Jejum: Sólidos: Desde 14 00 Líquidos: Desde
Nome do Paciente:
Pulseira de identificação: Sim
_ Não
:00
Quarto / Box:
Day clinic
Exames em anexo: Usim Não
_Cirurgião: Filipe games.
Snita Rila Lacchione Registre: 55024994
mpleto: ✓ Sim ☐ Não
Prontuário Completo:
Cirurgia/Procedimento: Colonoscopic
Termos de Consentimento assinados: Sim Não
S:✓
Precaução: Sim Não Tipo:
Alergia: ☑ Sim ☐ Não. Se sim, alergia a:
Riscos:
Em uso de Próteses (Dent./Aud.), Adornos e Roupas Intimas: ✓ Sim Não retirada
Marcação de lateralidade: Direita Esquerda Cervical _ Dorso N/A
Tricotomia: ( ) Sim (Não
Buscopon
☐ Alteração do Sensório Broncoaspiração ☑Queda ☐ outros:
Enfermagem:
ATMA RE
Morbidades Hipertensão Diabetes ☐ Obesidade ☐ Cardíaco ☐ outros:
Sinais Vitais: FC: 40 bpm PA: 152,49 mmHg FR: ✓ irpm Sato2: 100% Tax:
ADMISSÃO DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO/HEMODINÂMICA Hora de admissão no Centro Cirúrgico/Hemodinâmica: 08:05
C.CIRÚRGICO /
HEMODINÂMICA
Cirurgia / Procedimento: Colonases pure
Termos de Consentimento assinados:
Precaução:
36
Cirurgião: Felipe
A
Ausência de Próteses (Dent. /Aud.), Adornos e Roupas Intimas: ~ Sim Não
Marcação de Lateralidade: Direita Esquerda _ Cervical _ Dorso ☑N/A
✓ Sim ☐ Não
sim
Não. Tipo:
Alergia:
и Sim
☐ Não. Se sim, alergia a:
Buscopon
AVALIAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA / SING-IN
Confirmado nome do paciente e data de nascimento.
Confirmado o tipo de procedimento.
Checagem do equipamento de Anestesia.
ASA:
Tipo de anestesia:
] Local
Iv v. VI JE
Sedação
Bloqueio
Geral
☐
Raqui / Peri
☐ Sem anestesia.
Enfermagem:
Jenifer
Hora de início da Anestesia: 08:25
Risco de Perda Sanguínea > 500ml
✓ Não Sim >>>>>>>> Acesso Venoso Adequado.
Reserva de Sangue / Hemoderivados: ✓ Não Sim
Quantas?
Antibióticoprofilaxia: Não
Qual?
Hora?
sim
Repique?
Sim Não Hora: L
DEMARCAR NO DESENHO A LATERALIDADE
DORSAL
LADO
ESQUERDD
LADO
DIREITO
FRONTAL
LASO
LASO
DIREITO
DEFINIÇÃO DE LATERALIDADE E MARCAÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO
A demarcação deve obrigatoriamente ser feita ANTES DA ENTRADA DO PACIENTE NA SALA OPERATÓRIA e antes da administração de
qualquer medicação sedativa, preferencialmente na unidade de origem. Deve-se utilizar marcador padronizado (caneta dermatológica, no formato
de alvo, sendo sinalizado por dois (2) círculos circunscritos). Caso paciente não esteja consciente, deverá ser solicitada a participação de um familiar
no ato da marcação. Se a participação do paciente e do familiar não for possível, o médico deverá realizar a demarcação do sítio e descrever o fato
no prontuário. A demarcação de lateralidade deve seguir o padrão padronizado, o símbolo adotado pela Rede D'Or é tipo "ALVO", conforme figura
abaixo:
HBN.CC.FOR.035