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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 477122758seq
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
315534788
Dados do solicitante
13-Código na operadora
5205828
15-Nome do profissional solicitante
3- Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020365216
9-Validade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
14 Nome do Contratado
10-Nome
MARIA DA GLORIA DE SOUZA ALVARES
GUILHERME BREZENSKI RODRIGUES
6- Data de Validade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477122758
16-Conselho profissional
CRM
17 - Número no Conselho
1084607
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
23-Indicação Clínica
90-Indicador de Cobertura Especial
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
22-Data da Solicitação
29/10/2025
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26 - Descrição
Dados do contratado executante
29 - Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30 Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37 Hora inicial
38-Hora final
1-
2-
L
L
a
UJ : LLI
39 Tabela 40-Código do Procedimento
JLLI 22
40202615
aLLLL
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44 - Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (R$)
ப
3 -
L
a
4 -
L
5-
a
a :LL
JL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLL
02 - J/LLUJ
58- Observação/Justificativa
Pedido: 477122758
59- Total de Procedimentos (R$)
03-LLL
04-LLLL
51 Nome do profissional
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06 -
62- Total OPME (R$)
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (R$)
பபப
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura penefición ou Responsável
Impresso em 01/11/2025 07:44:24
Página: 1 de 1
07 -
08-
52 - Conselho
profissional
63- Total de Medicamentos (RS)
.LU
J.LU
53-Número no Conselho
54-UF
55 - Código CBO
09-L
10-L
64- Total de Gases medicinals (R$)
65- Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss-v4.01.00