Bradesco
Seguros
2 N Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1-Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
10/10/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124397566
5-Senha
JRQFXA0
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
774770017248012
50 - Nome Social
10- Nome
JOCINEI COELHO GOMES
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
327417
13 Nome do Contratado
NITEROID OR
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 - Número do Conselho
1039776
17-UF
RJ
18- Código CBO
63 MEDICO UROLOGISTA
14 Nome do Profissional Solicitante
Diego Alonso Bucci
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
327417
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
22 Caráter do
ELETIVO
23-Tipo de
2
21-Data Sugerida para Internação (Real)
11/11/2025
24-Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26-Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
28 Indicação Clínica
DN:; DC; DA: 1:; P:; GR:; A:; UTI: N, RV N; OBS: EM ANEXO.
29-CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
16
16
-
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
31205020
31205070
Dados de Autorização
39 Data Provável da Admissão
27/09/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA
40-Qtde. Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital / Local Autorizado
41 Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
45-Observação / Justificativa
-ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE NAC FLEX (102)) MED(MATERIAL SERA ANALISADO POSTERIORMENTE, CONFORME PERTINENCIA TÉCNICA.
SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
37-Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
2
2
1
1
44 Código CNES
46-Data da Solicitação
26/09/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiario ou Responsável
Span willo
Jouws
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 10/11/2025 07:29