amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
1- Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
29/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
094352492
Dados do solicitante
13-Código na operadora
270832
15-Nome do profissional solicitante
3- Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020421875
9-Valldade da Carteira
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
22-Data da Solicitação
29/10/2025
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202666
14 Nome do Contratado
10-Nome
LEONARDO DOS SANTOS MOLINO
ARTHUR MARQUES FERNANDES JUNIOR
16-Conselho profissional
CRM
26-Descrição
23-Indicação Clínica
Solicitacao de autorizacao
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-
03-LL
04-1
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-LLLL
2-
3-M И
4-LLL
М
30-Nome do Contratado
ASM - CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
6-Data de Validade da Senha
28/12/2025
89-Nome Social
2 - Nº Guia no Prestador 477266593seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
477266593
17-Número no Conselho
294347
18-UF
RJ
19-Código CBO
225320
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
COTHREE
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora inicial
38 - Hora final
LI:LU
a
:
UJ: LU
a
:
22
U
39 Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45 - Fator Red. /
Acresc
46 - Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
1.0
பப
UJ:UJ
a L
: LUI
a
J:L
LLU
L
a L
U.L
U.UU
U.UU
U.LU
5-LLLL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
56 Data de realização de Procedimento em série
01-டப்பபI
02-
58-Observação/Justificativa
Pedido: 477266593 Solicitacao de autorizacao
59-Total de Procedimentos (RS)
03 - L
04-L
51 - Nome do profissional
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-L
06-L
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materials (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 31/10/2025 07:26:17
62- Total OPME (R$)
Smalling
Assimater Reficiário au Revel
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
LL
54-UF
55-Código CBO
LL
LI
07-LLL
08 - \/\———|
63- Total de Medicamentos (RS)
09-
10-
64 Total de Gases medicinals (RS)
65- Total Geral (RS)
68- Assinatura do Contratado
Tiss v4.01.00
Digitalizado com CamScanner