MIA
OGICA
And
REDE DOR
SÃO LUIZ
PREENCHER QUAI
Nome:
Nome da Mãe:
Sexo:
Masculi
Data de Nascimento:
Convênio:
Atendimento:
CLAUDIA ARAUJO DA PAIXAO
NSocial:
05/06/1972
Idade: 53a4m29d
Sexo: F
ALTA
CLAUDIA ARAUJO DA PAIXAO
NSocial:
Nasc.: 05/06/1972
Pront..:000423502
Idade: 53a4m29d
Sexo: F
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/NACIONA
Intern. : 04/11/2025 -13:33
Matric. :774874021377034
Lt: EXTER
'OS
5259866
Registro
Prontuário:
REQUISIÇÃO DE EXAMES - COLONOSCOPIA
Data da Coleta:
Hora da Coleta:
EXAME SOLICITADO
USO DO LABORATÓRIO
Anatomopatológico
☐ Imuno-histoquímico, se necessário, para complementação diagnóstica
Hibridização molecular in situ, se necessário, para complementação diagnóstica
☐ Outros, especificar:
MATERIAL ENCAMINHADO
Biópsia
☐ Íleo
Válvula íleo-cecal
Ceco
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólon descendente
Cólon sigmoide
Reto
Ânus
{
- alto
- média
-
baixo
Biópsia, outra: Especificar:
Dados clínicos:
Produto de polipectomia
Produto de mucosectomia
☐ Íleo
☐ Íleo
☐ Válvula íleo-cecal
Válvula íleo-cecal
Ceco
☐ Cólon ascendente
☑Cólo
Cólon transverso
Cólon descendente
☐ Cólon sigmoide
Reto
☐ Ânus
{
-
- alto
média
baixo
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
Rastreio CCR
Ceco
Cólon ascendente
Cólon transverso
Cólon descendente
☐ Cólon sigmoide
Reto
Ânus
{
-
- alto
média
- baixo
QUANTIDADE DE FRASCOS:
02
Hipótese Diagnóstica:
Adenoma?
INFORMAÇÕES MÉDICAS
Ana Carolina Medina
Endoscopia Digea
CRM 52.011425
04 NOV 2025
Médico solicitante:
Enfermagem:
-mail para recebimento do Laudo:
CRM.:
1.ª Via Prontuário - 2.ª Via Laboratório - 3.ª Via faturamento - FORM. COLO VRS2 - Agosto 2020