HOSPITAL
BALBINO
Folha 3
Nome : MANOELA TEIXEIRA LOPES
Nome Social
Filiacao: QUITERIA MARIA DA SILVA
Nasc.: 20/03/1986 - 39 anos Sexo: F
Regi :5023833 Pront: 000176134
Entrada: 06/11/2025 -21:23
Conv. : SAUDE PETROBRAS/SAUDE PETROBRAS
Leito:207
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°
0
5023833
AVALIAÇÃO CIRÚRGICA PRE-OPERATORIA
• Diagnóstico: Mucocele de apendice
Cirurgia Eletiva Cirurgia de Urgência/Emergência
°
História Clínica:
Pavinto com din abdominal in FID há 09 diar
associado a nausear, mese e
Cirurgias Prévias?
xvão
□ Sim > Qual?
imese e fetre.
Preencher marcando apenas os itens pertinentes: ✗ Não se aplicam
☐ Anticoagulado
☐ Álcool
☐ Diabetes Mellitus
☐ Doenças Respiratórias
☐ Hepatopatia
Imunossuprimido
Doença Infectocontagiosa
☐ Doença Renal
☐ Doença Cardiovascular
☐ Gestação
☐ Outras
Faz uso de medicamentos regulares?
✗Não
D
□ Sim > Qual?
Alergia medicamentosa ?
✓ Não
Sim > Qual?
°
Alergia ao látex?
Tabaco
0
⇒
Não
□Sim > Sinalizar no agendamento cirúrgico!
Prevista necessidade de hemotransfusão?
Não
□ Sim > reserva de sangue realizada? □ Sim
□ Não > realizar antes do procedimento!
Antibioticoprofilaxia indicada?
□ Não
> Sim > Qual?
K/30/
• Profilaxia contra trombose venosa profunda indicada?
Não
Exames:
□ Sim > Qual?
Órtese/Prótese Não Sim > Qual?
Dispositivo intemo Não □ Sim > Qual?.
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Outras observações:
Carimbo e assinatura do cirurgião:
ivíayara Souza de Olivo
Médica
1124019
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