3- Número da Guia Principal
amil
1-Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
04/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093395715
Dados do solicitante
13-Código na operadora
5-Senha
EX2025020818460
9- Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dades da Solicitação/Procedimentos en Itens Assistenciais Selicitados
21-Caráter do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
FERNANDA FERREIRA DA SILVA PEREIRA DA CRUZ
6-Data de Validade da Senha
03/01/2026
89-Nome Social
2 - N° Guía no Prestador 478139139seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
478139139
14-Nome do Contratado
Evelin Cristina Suares Santana
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
52899062
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
1
22-Data da Solicitação
04/11/2025
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202615
26-Descrição
02-L
03-LU
04-
05-LU
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10485660
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dades da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
23-Indicação Clínica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
SD
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
6671527
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic
1.0
28-Qtde. Aut.
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Data
1-LVL
2-LLLLL
3-LLLLL
4-LLLLLLL
5-L
பபப a LUL
பப:ப ALL:
Identificação do(s) Profissionalis) Executante(s)
37-Ilora inicial
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202615
22
41 - Descrição
42 - Qtde.
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste
1.0
LILL
J.LU
a
L
LLL
படப
a
பப
LILL
J
L
LILL
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ШИИШ
02-LLL
58-Observação/Justificativa
Pedido: 478139139
59-Total de Procedimentas (RS)
LL
LLL
03-LLL
04-LLLLL
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 12:57:27
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LLL
06-LLL
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
67-
62-Total OPME (RS)
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
07-LLLL
08-LLLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
53-Número no Conselho
LL
LL
64-Total de Gases
68- Assinatura do Contratado
54-UF
55-Código CBO
Fradle Barbi Hatum
terolog
igestiva
COM 5.1
65-Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00