CASSI
1-Registro ANS
346659
4- Data da Autorizacao
12/11/2025
Dados Beneficiario
8- Numero da Carteira
0300027080360070
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
2061614
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752497834
5- Senha
306447382
Dados da Solicitacao / Procedimentos e Exames Solicitados
21 Carater do Atendimento
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7- Numero da Guia Atribuido pela Operadora
752497835
9- Validade da Carteira
10 - Nome
EDSON LUIZ RESENDE LESSA
14 Nome do Contratado
CLEND CLINICA ENDOSCOPICA LTDA
22 Data da Solicitacao
23 Indicacao Clinica
12/11/2025 13:44
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202542
16 Conselho Profissional
CRM
26-Descricao
POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
Dados do Contratado Executante
29- Codigo na Operadora
2061614
Dados do Atendimento
30 - Nome do Contratado
CLEND CLINICA ENDOSCOPICA LTDA
32-Tipo de Atendimento
23
Dados da Execucao/ Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau Part.
2- N° Guía no Prestador
306447382
17 Numero no Conselho
52497533
18-UF
RJ
19- Codigo CBO
225310
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 - Não Acidentes
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacao/Justificativa
3-
4-
41-Descricao
5-
6-
Durante o exame fol Identificado e retirado pólipo de colón. Solicito autorização para o procedimento. Dra Ana Teresa Pugas Carvalho - CRM 52497533
Durante o exame foi identificado e retirado pólipo de colón. Solicito autorização para o procedimento. Dra Ana Teresa Pugas Carvalho - CRM 52497533
59 - Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
60- Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
12-Atendimento a RN
N
Ana Teresa Pugas Carvalho
20-Assinatura da
strional Bofcitan
CRM 5249753.3
Endoscopia Digestiva
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
28-Qt. Autoriz.
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
62- Total de OPME (R$)
63-Total de Medicamentos (R$)
67 Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
671Ass
9-
10-
64-Total de Gasea Medicinals (R$)
68-Assinatura do Contratado
Orizon 2025 - Todos os direitos reservados. (Autorize v. 9.79.00b3233). Página 1 de 1.
65-
Dra. Aneesa ugas
Feralho
Gastroenterologia
CRM 5249753.
Endoscopia Digestiva