CASSI
1-Reni ANS
346659
4-Data da Autorizacao
13/11/2025
Dados Beneficiario
8-Numero da Carteira
0010089441000306
Dados do Solicitante
13-Codigo na Operadora
2098054
15- Nome do Profissional Solicitante
3-Numero da Guia Principal
752757869
5-Senha
306595039
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora
752757870
9-Validade da Carteira
10-Nome
ELENICE SANGI DA COSTA
14 Nome do Contratado:
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
22 Data da Solicitacao
23 Indicacao Clinica
13/11/2025 17:29
21 Carater do Atendimento
Eletiva
24-Tabela
22
25-Codigo do Procedimento
40202542
Dados do Contratado Executante
29- Codigo na Operadora
2098054
32-Tipo de Atendimento
23
16-Conselho Profissional
CRM
26-Descricao
POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS)
30 Nome do Contratado
ENDOVIEW GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9 Não Acidentes
36-Data
37-Hora Inicial
38-Hore Final
39-Tabela
40-Codigo do Procedimento
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seq.Ref
49-Grau Part.
41-Descricao
2- No Guia no Prestador
306595039
12 -Atendimento a RN
N
17 Numero no Conselho
929999
18-UF
RJ
19 Codigo CBO
225165
20- Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35 Motivo de Encerramento do Atendimento
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profissional
Luciano Aballa
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
3-
4-
58-Observacão Justificativa
59-Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
CRM-52
24.066.737-07
6-
60 Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61-Total de Materiais (R$)
62- Total de OPME (R$)
42-Qtde.
43-Via
44-Tec
7-
8-
90 - Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic.
28-Qt. Autoriz.
1
1
91 Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
31-Codigo CNES
9999999
45-Fator Red/Acresc
46-Valor Total- R$
52-Conselho Profissional
53-Numero no Conselho
54-UF
55-Codigo CBO
63 Total de Medicamentos (R$)
9-
10-
64 Total de Gases Medicinals (RS)
65-Total Geral (RS)
Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
IONICE
Ahoj da
Gi
Love
68 Assinatura do Contratado
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
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