amil
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
D. hase 19/06/1978"
3-Número da Gula Principal
S-Senha
EX2025021365169
1-Regisra ANS
326305
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiario
8-Numero da Carteira
093899949
Dados do solicitante
13-Código na operadors
13702294
15-Nome do profissional solicitante
9-Validade da Carteira
Dados de Solicitação/Procedimientos ou Itens Assistenciais Solicitados
10-Nome
MARCELO MOREIRA COSTA
(21)98006-3793
6-Data de Valldade da Senba
10/01/2026
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 479364868seq001
7-Número da Gula Atribuido pela Operadora
479364868
14-Nome do Contratado
IVY DE SOUZA LELLES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
1063618
18-UP
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21-Cariter do Atendimento
1
22-Data da Salicitaçan
11/11/2025
23-Indicação Clinica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimiento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
02-LU
03-LU
04-L
05-LLI
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10364102
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
30-Nome do Contratado
SKOPIA SERVICOS MEDICOS
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7585128
91-Regime de atendimento
12-Atradiments a RN
N
27-Qtde.Sollc.
1.0
28-Qtde Aur
1.0
92-Saúde Ocupacional
Dados da Execução Procedimentos e Exaines Realizados
36-Data
1-LLLLLLL
2-LLLL
3-LLIL
பப a
பபப பப
37-Hora inicial
LUU
38-Hora final
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
22
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qrde.
1.0
43-Vla
A4-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (RS)
படப
LLL
U.LU
படப
4-LLLLL
5-LLLLL
LUUU
LULU
a LUL
படப
பட
Identificação dots) Frofissional is) Executate(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part
50-Código na Operadora/CPF
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LLLL
02-LLLL
58- Observação/Justificativa
Pedido: 479364868
59-Total de Procedimentos (RS)
ப
03-LLLLL
04-LLL
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 11/11/2025 15:33:30
51-Nome do profissional
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-LL
06-LLLL
62-Total OPME (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
LL
51-Conselh
profissional
53-Número no Conselho
LL
54-UF
55-Código CBO
LL
LL
07-LLLL
08-LLLLLL
63- Total de Medicamentos (RS)
68- Assinatura
09-LLLLL
10-LLLLLL
Gases medicinais (RS)
65. Total Geral (RS)
LI
Dra. Brun Kaja
Vajard
Anestesiologist
CRM 52 0104959-3
RQE 50054
Tiss-v4.01.00