A
CAXIAS POR
HOSPITAL
N DIEGO COUTO FERNANDES
NSoolal
Naso,
09/02/1986
D Pront,, : 000095078
Idade: 39a8m24d
Sexo: M
Con/Pla:SUL AMERICA/ESPECIAL10
Intern, 04/11/2025 -11:29
Matric, 55788888474416330Lt EXTER
5259274
Registro
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
Nome: DIEGO COUTO FERRANDES
Peso: 105 Altura:
164
Procedimento proposto:
Idade:
Sexo: (X) Masc. ( ) Fem. Data do procedimento 04/11/25
Realizou exames pré-operatórios? ( ) Sim (✗) Não
Quais?
Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) Sim ✓ Não
Qual/Quais?
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? ( ) Sim☀) Não
At
Sr.
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim Não Usa marcapasso? ( ) Sim ( ) Não
ان
ti
Tem diabetes? ( ) Sim (X) Não Faz uso de insulina? ( ) Sim ( ) Não
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim Não
Faz diálise? ( ) Sim ( ) Não
Medicamentos de uso continuo:
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim () Não
Se sim, quando foi a sua última crise?
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim (✓ Não
Ticlid ou Ticlopidiona? ( ) Sim (X) Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim ( ) Não
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim (✗) Não
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ( ) Sim Não
Qual horário da sua última alimentação?
É tabagista? ( ) Sim (Não
20:00
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsável: DIEGO COUTO FERRANDES
Assinatura:
Data: 04,11,25