TEDE DOR
AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
INFORMAÇÕES GERAIS
VIVIANI
MITUDES
TANNICET J
20711/1997 Idade: 32a11m
Haran HaRLA HENDES DE OLIVEIRA
☐ Ent 06/08/2025 Hora, :21:13
BUL AMERICA/863 EXATO E
A Pront90256912
G343080
Saxo: F
Leito:1117
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
Milala
CIRURGIA/PROCEDIMENTO PROPOSTO:
6114
VAC
PLANEJAMENTO ANESTÉSICO
TÉCNICA PROPOSTA:
TÉCNICA ALTERNATIVA:
Sil
ANALGESIA PÓS OPERATÓRIA PROPOSTA: Endovenosa
☐ Oral
Bloqueio do Neuroeixo
☐ PCA ☐ Não se aplica
SUGESTÃO PARA ANALGESIA:
S
AVALIAÇÕES
ASA: ☐ ☐ ☐I GIV OV OVI
Emergência? Sim □ Não
MALLAMPATI:
01 Gall
DIV
História de via aérea difícil?
□ Sim Não
Não
Sim
PREVISTA NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO (RISCO DE PERDA DE SANGUE)?,□
Se SIM, reserva de sangue realizada? Sim □ Não realizar antes do procedimento!
HISTÓRICO DE NÁUSEAS E VÔMITOS NO PÓS OPERATÓRIO?
☐ Sim ☐ Não
ALERGIAS? Não ☐ Sim, qual?
USO DE MEDICAMENTOS? Sim ☐ Não
HISTÓRICO FAMILIAR PROBLEMAS ANESTÉSICOS?
☐ Sim ☐ Não
Cirurgia/Anestesia prévia? ☐ Não ☐ Sim, qual? B
HÁBITOS SOCIAIS? ☐ Sim ☐ Não
□ Tabaco:
cigarros/dia
☐ Não se aplica
☐
1 Álcool
Hipoglicemiantes
□ Anticonvulsivantes
☐ Outros:
Anticoagulantes
Antiagregantes
Antidepressivos ☐ Antihipertensivos
□ Outros
EXAME FÍSICO
☐ Drogas
Radioterapia
CARDIOCIRCULATÓRIO:
SEM ALTERAÇÕES
□ Hipertensão arterial
□ Angina/Coronariopatia
□ IAM prévio
ICC
□ Arritmia
□ Valvulopatia
Aneurisma de Aorta
TVP/Embolia Pulmonar
□ Outros:
NEUROLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Convulsões
Cefaleia
□ AVC
Lesão Medular
□ Dormência/fraqueza muscular
PIC
□ Demência/Doença Psiquiátrica
Outros:
GASTROINTESTINAL/HEPÁTICO:
SEM ALTERAÇÕES
Refluxo Gastro-esofágico
Gastrite/Úlcera péptica
Hérnia de Hiato
Obstrução Intestinal
Hepatite
Icterícia
□ Cirrose Hepática
HEMATOLÓGICO:
SEM ALTERAÇÕES
Anemia
Plaquetopenia
Coagulopatia
Transfusão Prévia
Outros:
a Outros: R-N-
GRAVIDEZ:
Negativo
Positivo
□ NÃO SE APLICA
си
Idade Gestacional:
ان ۷
RESPIRATORIO:
SEM ALTERAÇÕES
Derrame Pleural
□ Congestão pulmonar
Dependência 02
IVAS/Pneumonia recente
□ Expectoração
Apneia do Sono
DPOC
□ Asma/Bronquite
Tuberculose prévia
Outros:
RENAL:
SEM ALTERAÇÕES
Doença Renal Crônica
Insuficiência Renal Aguda
Diálise
Outros:
ENDOCRINO:
SEM ALTERAÇÕES
Diabetes-Tipo:_
Patologias da Tireóide
Dislipidemia
INFECCIOSO:
NÃO SE APLICA
HIV
Outros:
CÂNCER:
□ NÃO SE APLICA
Local:
Quimioterapia
MUSCULO ESQUELÉTICO:
SEM ALTERAÇÕES
☐ Dor lombar
☐ Atrofia muscular
Artrite
Outros:
Outros:
Obesidade
Outros:
SINAIS
VITAIS:
Peso: kg PA: ^unu FC: Tu
1
FR:
Altura: 1/
DOR: 0
DEVA
DENV
T(ºC): 31, 1
OPAINAD
EXAMES
Onão se
aplica
Hb:
Na:
Ht:
K:
Plaq:
Imagens:
n
ил
71
Niterói
Hora: 71
기
SPO₂:"
BPS
Glicemia:
CHAINS OHSE
Anestesiologist
CRM 52-92920-4
Carimbo/Rúbrica do Anestesista
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