amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
30/10/2025
Dev la bethel
8-Número da Carteira
759571082
Dados de rochante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025020451497
9-Validade da Carteira
13-Código na operadora
274958
15-Nome do profissional solicitante
cat ou liens Assistenciak Solicit
21-Caráter do Atendimento
22-Data da Solicitação
30/10/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-1
04-
05
Dados do conit
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40201104
29-Código na Operadora
10438505
Dador do Atradimento.
32-Tipo de Atendimento
05
36-Data
1-டபட
2-
3-LUL
4-LULL
5-M
48 - Seq.Rcl.
49-Grau part.
4: 671234
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2- N° Guia no Prestador 477326831seq001
10-Nome
JORGE ROBERTO BEZZOCO
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
7-Número du Guia Atribuido pela Operadora
477326831
14-Nome do Contratado
REINALDO MENDES DORIA DE GOES
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
335603
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Sollcitante
23-Indicação Clinica
rastreio
26-Descrição
Ecoendoscopia Alta
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
37 - Hora Inicial
38-Hora final
لا للا
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40201104
22
41 - Descrição
Ecoendoscopia Alta
பப:ப
படப
பப
:பப aப:ப
a U
a
பப:பட
aப:ப
50 - Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Daniel Ribeiro
56-Data de realização de Procedimento em série
01- III
02-LLLLL
Pedida: 4773 288313
59- Teial de Procedimentos (RS)
03-பட
04-LULL
57-Assinatura do Benef
05-L
60- Total de Taxas e aluguéis (RS)
61- Total de Materiais (S
- Total OFME (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 30/10/2025 08:29:54
67 An
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
92-Saúde Ocupacional
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
28-Qtde.Ant.
1.0
1.0
42-Qtde.
43-Via
Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
1.0
படப
Frezz600.
ILL
Página: 1 de 1
LL
பட
பட
JULU.UU
LUU
LUL
பப
பட
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
07-LLL
08-LLLL
63- Total de Medicamentus (RS)
பய
09-LL
10-LUM
64-Total de Gases medicinals (R3)
LELLILU
65- Total Geral (RS)
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Tiss - v4.01.00
68-Assinatura de