SulAmérica
1-Registro ANS
006246
4 Data da Autorização
Dados do Beneficiário
0-Numero da Canera
42562718001019640008
10-Nome
JANAINA SILVA LOURENCO
Dados do Solicitante
13-Código na Operadors
15-Nome do Profissional bociante
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA-SP/SADT
2-N Qua no Prestador
7700005555
14 Nome do Contratado
JULIANA SERRA WALSH
JULIANA SERRA WALSH
CRM
Dados da Solicitask Process is Assatencies Salutados
21-Carter do Alendimento
Fletivo
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadore
100000016048
Dados do Alandimarte
de Aer
Exame
Dados Ex
30 Nome de Contro
GASTROVIDEO SERVICOS MECHCOS LTDA E
33-Indicação de Acadete jaciente ou en cada
Não Acidente
edimentos e Case Rosleader
Lenticação d) Profasional(s) Executante(s)
46-Seq. Rel
45 Grau Part
56-Dala de Haslização de Procedimentos e Sare
Numero da Gus Airbulito pela Operators
770000
12-Atendimento a RN
No
17-Namens e Come
SC
19-Codigo CSO
225125
20-Assinatura do Proffesional Solicitante
23-Pe Clines
CONTACAO CRONICA
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Codigo CNES
6309070
se the Consula
Par Encampamento
36-Mave de Encaramento de Alendimento
1-Regime de Alendimento
Ambulatorial
92-Saude Ocupacional
COLONOSCOPA COM POLPECTOMA.COM GUSEN SCPSIA
64740
Convencion
60-Cndigo na Operadora
53-Numero na Canselho
54-UF
www.
50-Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Alugu (R$)
61->
R$ 650.00
R$ 0.00
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
s-www
wwwwww
(RS)
R$ 0.00
67-Assinatura do beneficario ou Responsável
Davausdovey
Dava
7-ELLE
46-Valor Unitário (5)
RS 050.00
S 650.00
10-ЦИТИШ.
56-Codigo CBO
de OPME (RS)
R$ 0.00
63-Total de Medicamentos (RS)
R$ 0.00
66-Assinatura do Contratado
64-Total de Gases Medicinais (RS)
65-Total Geral (R$)
R$ 0.00
R$ 650.00
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