CAXIAS POR
HOSPITAL
ASAFE CELEMAN DO N DA SILVA
NSocial:
Nasc... : 30/10/2018
Nor Pront. . : 000332919
Sex
Idade: 7a0m13d
Sexo: M
Con/Pla: BRADESCO SEGUR/NACIONA
Intern. : 12/11/2025 -08:24
Dat Matric.: 773701026530018 L::908B
Reg
Leit
5278808
Registro
FICHA ANESTÉSICA
SEGURANÇA DO PACIENTE
Não
PACIENTE IDENTIFICADO E AVALIADO ANTES DA INDUÇÃO?Sim
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO ANESTÉSICO ASSINADO? Sim □ Não
EQUIPAMENTO DE ANESTESIA E ACESSÓRIOS CHECADOS? Sim Não
PRÉ-INDUÇÃO
MEDICAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA?
Sim
Não
ANTIBIÓTICO?
Sim Não
PROFILÁTICO
OTERAPEUTICO
QUAL?
Clavulin
REPIQUE?
Sim
ATENÇÃO:
QUAL?
Não
HORA:
DOSE:
HORA:
DOSE:
HORA:
FÁRMACO:
VIA? VO O IM OIV OUTRAS
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO: QUINOLONAS E VANCOMICINA > INICIAR INFUSÃO 120 MINUTOS ANTES
ANTIBIÓTICO TERAPÊUTICO: CONSIDERAR REPIQUE ANTES DA CIRURGIA (ATÉ 60 MIN ANTES DA INCISÃO)
DADOS VITAIS E ANTROPOMÉTRICOS ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA
FR: Morn T(°C): SPO2: 100 Peso: 2.2 ASA: I
EQUIPE CIRÚRGICA E PRÉ-PROCEDIMENTO
PA: 4/8x55 FC: 114
CIRURGIÃO:
эр. Мож картотек
DIAGNÓSTICO PRÉ-OPERATÓRIO:
HORA INÍCIO DA
ANESTESIA:
ASSISTENTE:
□ LITOTOMICA SUPINA □ PRONA □ SENTADO
LATERAL DIREITO
Horário de entrada na sala:
USO DE COXINS? □ Sim * Não LOCAL?
HORA INÍCIO
CIRURGIA:
POSIÇÃO OPERATÓRIA?
□ LATERAL ESQUERDO
TRENDELENBURG
ACESSO VENOSO: A Periférico Central
Local: Sexe 226
Dificuldade de punção? □ Sim Não
ANESTESIA GERAL?
TIPO?
Sim
Não
Inalatória
□ Venosa
Mista
BLOQUEIOS
ESPINHAS?
TIPO?
□ Sim
Não
SEDAÇÃO?
Sim
Não
Raquianestesia
Peridural
Duplo Bloqueio
TIPO?
□ Leve
Moderada
Profunda
BLOQUEIO PLEXO?
VIA?
Sim
Axilar
Não
LATERALIDADE:
Esquerdo Direito
Interescalênico
Respiração?
TÉCNICA ANESTÉSICA
Circuito:
Assistida: Espontânea Manual Circulador com absorvedor CO2?
Controlada:
ada: Volume □ Pressão
R\
NÍVEL PUNÇÃO?
□ L1-L2
L3-L4
Hiato Sacro
L2-L3
L4-L5
Suplementação de Oxigênio?
Não
Sim □ Não
Posição: Sentada Decúbito lateral
Cateter Sim Não
Opioide: Sim Não
Número de punções:
Cateter Nasal Máscara Facial Guedel Nasofaringea
☐ Outros:
NEUROESTIMULADOR?
□ Não
Sim (agulha stimuplex)
□ Femoral □ Ciático
Iliohipogástrico
Retrobulbar
□ Peribulbar
Ilioinguinal
VIA AÉREA (SE APLICÁVEL)
Dispositivos:
Guedel nº
Masc. laríngea nº
□Masc. Facial nº
Tubo nº 50
Cuff Oral Nasal
IOT: fácil Difícil
Tipo: □ Simples ☑Aramado
□Endobrônquico
Outros:
Técnicas:
Laringoscopia
Retrógrada Outras
□ Videolaringoscopia
Broncofibroscopia
Traqueostomia
PÓS-PROCEDIMENTO
HORA TÉRMINO CIRURGIA
HORA TÉRMINO ANESTESIA
CIRURGIA REALIZADA:
Ademortuigdolectonic
по
Monitoramento de recuperação anestésica:
Em caso de monitoramento de recuperação em SO, anotar:
☐ SO CTI
Início do monitoramento
Destino? ☐ Quarto
: h. Término do monitoramento:
CTI
: ___h.
Aldrete na saída da SO:
Atividade motora:
Dor:
Respiração:
Circulação:
Não ☐ Sim >>☐ EVA ☐ ENV ☐ PAINAD:
SpO2:
BPS
Consciência:
Dr. Vagner Francisco da Silva
CRM:52.98523-6
Médico Anestesiologista
Anestesiologista/CRM