amil
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
12/11/2025
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025021433148
Dados de Beneficiário
8-Número da Carteira
9-Validade da Carteira
086285767
Dades de solicitante
13-Código na operadora
628236
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação Procedimentos on Itens Assistenciais Solicitados
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
SANDRA SOUZA EHMS DE ABREU
6-Data de Validade da Senha
11/01/2026
89-Nome Social
2-No Guia no Prestador 479516601seq001
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
479516601
14-Nome do Contratado
ROBERTO BORGES TRINDADE
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
190495
18-UF
RJ
19 - Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
21 - Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
12/11/2025
23-Indicação Clínica
24-Tabela
01-22
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biopsia E/Ou Citologia
02-LL
03-
04-
05-
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10438505
Dados de Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Reallzados
36-Data
1 - _____
2-
3 -
4-
30- Nome do Contratado
ENDOVIEW - GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3180034
91 - Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37 Hora inicial
38-Hora final
a
:
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento.
40202666
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
_ : __
a \__ : ___
a
\\ :
a _ : __
L
a
LI, LL
I.L
5-\/\
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
LL
LL
L
56-Data de realização de Procedimento em série
01 -
02 - /_________
58-Observação Justificativa
Pedido 479516601
03-L
04-
51-Nome do profissional
Luciano Abdalla
CRM. 52 92909-9
CPF: 124.066.757.07
57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05 -
06 -
/____/\_______
/\/\.
62 Total-OPME (RS)
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
61-Total de Materials (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Impresso em 12/11/2025 11:11:03
Página: 1 de 1
07-
08-LVL
52 Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
63- Total de Medicamentos (R$)
ப
68- Assinatura do Contratado
09-L
T
554309
64- Total de Gases medicinals (R$)
டI
65-Total Geral (R$)
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
Tiss v4.01.00