Hospital
DO São
Lucas
Copacabana
Registro:
8027872
Prontuário:
3637382
HOSPITAL SAO LUCAS COPACABANA
Trav. Frederico Pamplona, 22/29/32 - Copacabana - RJ
CEP:22061-080
Telefone: (21) 2545-4000
SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE DOCUMENTAÇÃO MÉDICA
Convênio: BRADESCO SAUDE
Matrícula: 881678000019012
Num Guia: 119780233
Nome: SOLANGE PASTANA DE GOES
Endereço : RUA CARLOS GOIS
Bairro LEBLON
Cidade: RIO DE JANEIRO
Sexo FEMININO
Nascimento:
Naturalidade: RIO DE JANEIRO
Filiação: Pal: DIDEROT WATSON DE GOES
CEP: 22440040
12/05/1972
Estado Civil :
CASADO
Responsável:
Mãe: VERA LUCIA PASTANA DE GOES
SOLANGE PASTANA DE GOES
Profissão:
Recepcionista
Senha: JKD59E3
Número: 422
APT 701
Telefone: 996146068
CPF: 02241274704
Conjuge :
O MESMO
Telefone: 996146068
CPF: 02241274704
F13895994774
ho, pela presente, solicitar a documentação abaixo descrita.
Nome do Paciente:
SOLANGE PASTANA DE GOES
"
Prontuário Médico
Boletim de Atendimento Médico
□ Exames
Atendimento Ambulatorial
Periodo de Atendimento de:
a
Motivo da solicitação:
Acompanhamento médico
Perícia Judicial
Arquivo próprio
Seguro
Reembolso
Outros (Neste caso, favor descrever:
Em cumprimento ao disposto no Capítulo IX do Código de Ética Médica, que estabelece o sigilo médico, informamos que a documentação somente poderá ser
solicitada e entregue ao PRÓPRIO PACIENTE, ao seu PROCURADOR ou ao seu REPRESENTANTE LEGAL, que no ato da solicitação e da entrega dos
documentos deverão apresentar os seguintes documentos:
Próprio paciente - Carteira de identidade original, com foto
Procurador Carteira de identidade original, com foto e Procuração original com firma reconhecida do paciente e poderes específicos
Responsável Legal - Carteira de identidade original, com foto e documento que comprove a condição de representante legal
Declaro estar ciente de que:
A documentação solicitada será entregue em mídia digital (CD) quando tiver mais de 5 (cinco) páginas, e em papel quando o número de páginas for igual ou
inferior a 5 (cinco);
O custo da mídia digital é de R$ 10,00 (dez reais) e o custo da folha R$ 0,50 (cinquenta centavos)
O pagamento deverá ser feito no ato da solicitação
s documentos estarão disponíveis para retirada de 2ª a 6ª feira, das 09:00h às 16:00h na Tesouraria, e a retirada somente será permitida mediante
sentação do protocolo e dos documentos necessários
O prazo para atendimento da solicitação é de 20 (vinte) dias úteis. Os prontuários com mais de 20 (vinte) dias de internação terão o prazo prolongado, assim
como os pacientes que ainda estiverem INTERTNADOS no ato da solicitação.
O Setor de Arquivo entrará em contato tão logo a documentação esteja disponível para retirada
Caso a documentação não seja retirada dentro do prazo de 60 (sessenta) dias, contados da data em que estiver disponível, a mesma será destruída, e novo.
pedido deverá ser formalizado caso seja de interesse do solicitante.
Rio de Janeiro,
23/10/2025
assinatura
DECLARO, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE RECEBI, NESTE ATO, CÓPIA DA DOCUMENTAÇÃO MÉDICA CONFORME SOLICITAÇÃO CONTIDA NESTE DOCUMENTO
Nome completo:
Rio de Janeiro,
CPF ou RG:
assinatura
Digitalizado com CamScanner