Bradesco
Seguros
1 Registro ANS
005711
4- Data da Autorização
10/09/2025
Dados do Beneficiário
8 Número da Carteira
887227500019010
10 Nome
Guia de Serviço Profissional /
Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia - SP/SADT
3 Número da Guia Principal
123714968
BEATRIZ SOUTO DE OLIVEIRA GIUBERTI
Dados do Solicitante
13 Código na Operadora
81803
15 Nome do Profissional Solicitante
Emesto Dos Santos Braga Fania
5-Senha
JQLUQDO
9 Validade da Carteira
89 Nome Social
16 Data de Validade da Senha
7 Número da Guia Atribuído pela Operadora
123714968
14 Nome do Contratado
ENDOVIEW
16 Conselho Profissional
CRM
€17 Número do Conselho
52327549
18-UF
RJ
19 Código CBO
27 MEDICO
20 Assinatura do Profissional Solicitante
Dacos de Solicitação/Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
22 Data da Solicitação
10/09/2025
21 Caráter do Atendimento
ELETIVO
23 Indicação Clínica
Rastreio de polipos
24 Tabela
$16
25 Código do Procedimento ou Item
40202666
26 - Descrição
COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA
Dados do Contratado Executante
29 Código na Operadora
Dados de Atendimento
32- Tipe de Atendimento
Exame
Dados da Execução
36 Data
30 Nome do Contratado
2 N° Guia no Prestador
12- Recém Nascido
Não
90 Indicador Cobertura
27 Qtde. Solic.
28 Qtde. Aut.
31 Código CNES
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34 Tipo de consulta 135 motivo de Encerramento do Atendimento
91- Regime de Atendimento
Ambulatorial
92-Saúde Ocupacional
Se Exames Realizados
37 Hora Inicial 38 Hora Final
39-
40 Código do Procedimento
41 - Descrição
42 - Qtde.
43-
44 -
45 - Fator
46 Valor Unitário (R$)
47 Valor Total (R$)
Identificação dots) Profissional(is) Executantes(s)
48 - Seq. Ref
49 - Grau
50 - Código na
51 Nome do Profissional
52 - Conselho
Dra. Ana Paula Kadow
57-Assinatura do Benefeciário ou Responsável
53 Número no Conselho
54-UF
55 Código CBO
) FIN(s/acomp)
64 Total de Gases Medicinais
65 Total Geral (RS)
58 - Observação! Justificativa
56 Data de Realização de Procedimentos em Série
52.1037
-ADM(REDE NACIONAL (0)-PLEMPRESARIAL/SPG) MED(PROCEDIMENTO PADRONIZADO-AUTORIZADO INTEGRAL PROCEDIMENTOS E OPMES AUTORIZADOS CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.
59 Total de Procedimentos (R$)
60-Total de Taxas e Aluguéis
61 Total de Materiais (R$)
62 Total de OPME (R$)
66 Assinatura do Responsável pela Autorização
67 - Assinatura do Benefeciário of Responsável
63 Total de Medicamentos (R$)
68 Assinatura do Contratado
"Buss
Gerado em: 10/09/2025 13:42