CULO
ação Prévia de Procedimentos
Citação de Internação
Dados da Solicitação
Código na Operadora
100000005507
Nº da Guia
212946696
Senha
SulAmérica
Saúde
Referenciado
HOSPITAL COPA D OR
N° da Guia Principal
No da Guia no Prestador
88888459661460011
Data da Autorização da VPP
CNES
3005992
Data da Solicitação
14/10/2025
Data de Validade da VPP
Status da Senha
Pendente de Confirmação
Descrição do Motivo
Status
Autorizado
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
JORGE ANTONIO DA NOVA CAMPOS
Plano
ESPECIAL 100
Carteira do Beneficiário
567 88888 4596 6146 0011
Dados do Atendimento
Data de Nascimento Sexo
01/05/1963
Produto
Masculino
Recém Nato
Não
567 - PME MAIS AMB HOSP C OBST ADAPTADO
Data Prevista da Internação Data Efetiva da Internação Data da Alta
14/10/2025
Regime de Internação
Hospital-Dia
Procedimentos
Tipo de Acomodação
HOSPITAL DIA APARTAMENTO
Caráter do Atendimento Tipo de Internação
Eletivo
Cirúrgica
Diárias Solicitadas
Diárias Autorizadas
01
01
N°
Código
Descrição
1
64602532
COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA
PCTE COM HM
01
Qt. Qt.
Solic. Aut.
01
Motivo da Negativa
2
64602559 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM 01
01
BIOPSIA
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
Prestador:
É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
• Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
• Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
• Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
• A SulAmérica possui rede credenciada de anestesistas, fale com seu médico.
Emitido em: 14/10/2025 15:53:34
006246
Pagina 1 de 1
SulAmérica Saúde