Bradesco
Seguros
2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
23/09/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
124251566
5 - Senha
JR5YX98
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
774994008257030
50 Nome Social
10 Nome
ANA BEATRIZ ALBINA SOUZA DE MIRANDA
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
420816
13 Nome do Contratado
HOSPITAL BARRA D OR
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1186523
17 - UF
RJ
18 Código CBO
145 GINECOLOGISTA
14 Nome do Profissional Solicitante
Tamar Garfinkel
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
-
19 Código na Operadora / CNPJ
420816
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL BARRA D OR
21 Data Sugerida para Internação (Real)
06/09/2025
22 Caráter do
23 -Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação
HOSPITALAR
25 Qtde. Diárias
1
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
-
28 Indicação Clínica
DN:; DC: ; DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: em anexo
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
16
31307051
16
31102298
16
66
31307205
31304087
16
16
31305032
EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBR ANTIADERENTES
URETEROLISE UNILATERAL
LIB LAP ADER PELV C/S RES CISTOS PERIT OU SALPING
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA
OOFORECT LAPAROSCOP UNI/BIL OU OOFOROPL UNI/BIL
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
Gerado em: 23/09/2025 16:37