amil
3-Número da Guia Principal
1-Registro ANS
326305
4-Data da Autorização
06/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
086557268
Dados do solicitante
13-Código na operadora
299648
5-Seaha
EX2025018641643
9-Validade da Carteira
IMUM
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistencials Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
22-Data da Solicitação
06/10/2025
24-Tabela
01-22
02-
03-11
04-
05-
25-Código do Procedimento ou Hem assistencial
40202666
Dades do contratado executante
19-Código ma Operadora
39140563
Dados do Atradimento
32-Tipo de Atendimento
05
☐ 1
Dades da Executio7 Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-M
2- |||
3-
4 - LIMI
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
DIEGO SAMPAIO JOANNES
6-Dala de Valldade da Seaba
05/12/2025
89-Nome Social
2- No Guia no Prestador 473193017seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
473193017
14-Nome do Contratado
LEANDRO FARIA CRESPO
16-Conselho profissional
CRM
17-Námero no Conselho
582526
18-UF
RJ
19-Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicacio Clinica
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
30-Nome do Contratado
ASM-CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidrate (acidrate ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
ப
35-Motiro de Enterramento do Atradimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atradimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde Solic. 28-Qtdr.AzL
1.0
1.0
92-Saude Ocupacional
45-Falor Red./
37-Hora inicial
38-Hora final
LULU
a
(: a
J :
:
22
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
41-Descrição
12-Qtdc.
43-Via
H-Tec
Acresc.
Colonoscopia Com Blópsia E/Ou Citologia
1.0
ப.ப
46-Valer Unitário (RS)
LL
47-Valor total (RS)
J.L
படப
a U:LUU
a (J: LJU
U.UU
LUL
பப
a :
LL
பப
Identificação do(s) Profissional (is) Executante(s)
48-Seg.Rel
49-Grau part
50-Código na Operadora/CPF
☐☐
51-Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-UF
55-Código CBO
☐
56-Data de realização de Procedimrato em série
01-
02 - LIMI
58-Observação/Justificativa
03-
04 -
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-
07-
08-▬▬▬
09-
10-
Pedido: 473193017 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59-Total de Procedimentos (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 04/11/2025 15:43:59
60-Total de Taxas e alugutis (RS)
J.UU
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPSIE (RS)
UU.UU
L
J.UU
Jillya
67-Ainatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
64-Total de Gates medicinals (RS)
J.UU
63-Total de bledicamentos (RS)
J.UU
68-Auinatura do Contratado
65- Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00