Solicitação de SP/SADT
VPP-Validação Prévia de Procedimentos
Su
Dados da Solicitação
Código na Operadora
100000005507
No da Guia
213733420
Senha
Referenciado
HOSPITAL COPA D OR
No da Guia Principal
No da Guia no Prestador
5464664
Data da Autorização da VPP
22/10/2025
CNES
3005992
Data da Solicitação
22/10/2025
Data de Validade da VPP
21/11/2025
5048431328
Status
Autorizado
Descrição do Motivo
Dados do Beneficiário (Segurado)
Nome
JOSE AIRTON DE CARVALHO
Plano
ESPECIAL II
Carteira do Beneficiário
302 09038 5061 0439 0010
Dados do Atendimento
Data do Atendimento
25/10/2025
Procedimentos
Data de Nascimento Sexo
20/11/1949
Produto
Masculino
302 IND GLOBAL TRAD COM TIPO
Recém Nato
Não
Caráter do Atendimento
Eletivo
Cobertura Especial
50
Qt. Qt.
Solic. Aut.
01 01
Motivo da Negativa
ΤΗ
No
Código
Descrição
1
40202453
LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO
ESTOMAGO OU DUODENO
2
64602559
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM OU SEM 01
BIOPSIA
Itens Assistencias
Mensagens ao Prestador
01
Prestador:
• É obrigatório confirmar a elegibilidade do segurado no dia da realização do serviço, mesmo se este
documento estiver dentro do prazo de validade.
• Serviços ambulatoriais validados previamente estarão sujeitos a nova análise em Auditoria técnica e contas
médicas, incluindo prorrogaçoes, re-execuções, multiplicidades, distorções, complementos e todas as
avaliações necessárias.
• Procedimentos por robótica não constam no Rol da ANS, portanto não possuem cobertura.
• Internações, procedimentos, materiais, medicamentos e pacotes também estarão sujeitos à validação
técnica pela Auditoria Médica. Anexar transcrição cirúrgica e anatomopatológico, se houver.
Emitido em: 22/10/2025 12:43:03
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SulAmérica Saúde