bradesco
saúde
1-Registro ANS
005711
4-Daia da Autorizacao
13/11/2025
3 - Numero da Gua Principal
5-Senha
Dados BeneficiarioS
8-Numero da Carteira
610017120001018
Dados do Solicitante NERE
13-Codigo na Operadora
2623
15-Nome do Profissional Solicitante
Dados da Solicitacio/Procedimentos Exames Solicitados
21-Carater do Alendimento
Eletiva
24-Tabela
25-Codigo do Procedimento
22-Data da Solicitacao
13/11/2025 08:10
26-Descricao
22
30303060
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6-Data Validade da Senha
7-Numero da Gula Atribuido pela Operadora
Validade da Carteira
0-Nome
LILIA VALERIA CHAVES DA SILVA
14-Nome do Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
23-Indicacao Clinica
PTERIGEO OD
16-Conselho Profissional
CRM
ร
22
30303010
Dados do Contratado Executante
29-Codigo na Operadora
2623
PTERIGIO EXERESE
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
30-Nome do Contratado
CLINICA DE OLHOS OCTAVIO MOURA BRASIL
Dados de Atendimento
32-Tipo de Alendimento
2
Dados da Exacucao/Procedimentos a Exames Realizados
36-Da
37-Hora Inicial
38-Hora Final
Identificacao do(s) Profissional(s) Executante(s)
43-Sep
-43-Gra Part
33-Indicacao de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9-Não Acidentes
35-Tabela
40-Codigo do Procadent
50-Codigo na Operadora/CPF
51-Nome do Profesional
56-Data de Realizacao de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
1-
2-
58-Observacio/Justificativa l
58-Total de Procediment (P)
Gd-Assinatura do Responsavel pela Autorizacao
41-Descricao
60-Total de Taxas e Alugu (RS)
61-Toll de Male)
2- N° Gula no Prestador
1656017071
Atendimento a RN
N
17-Numero no Conselho
52919799
18-UF
RJ
19-Codigo CBO
225265
20-Assinatura do Profissional Solicitante
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Alendimento
42-Olde
43-366
44-Too
90-Indicador de Cobertura Especial
27-Qt. Solic
28-Qt. Autoriz
1
91-Regime de Atendimento
01
92-Saúde ocupacional
45-For Rede
31-Codigo CNES
5409373
52-Consahe Profesional
53-Numero no Conselho
SHF
56-Cadige CBO
-Total de OPME)
63-Total de Medicamentos)
67-Assinatura do Beneficiario ou Responsavel
64-Total de Gases Medicinas (R$)
65-Total Geral )
68-Assinatura do Contratado
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