NORTE DOR
HOSPITAL
ANDREIA DA COSTA COTA
NSocial:
Nasc.: 23/04/1974 Idade: 51a6m
Fillaceo: SOLANGE DA COSTA COTA
Ent: 23/10/2025 Hora. : 14:31
SUL AMERICA/563 EXATO E
Pront .005641689
2541827
Sexo: F
Leito:517
-a aqui.
FICHA DE AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICA
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PROPOSTO:.
Revisão
de Chuchil
PESO: 81
kg
ASA:
I
JEJUM:
06:45
DOENÇAS CARDIOVASCULARES
DOENÇAS RESPIRATÓRIA
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
DOENÇAS HEPÁTICAS
DOENÇAS ENDOCRINAS
ANAMNESE
SIM
NÃO
૪
x
४
P
Medicamentos em uso: ☐ Não ✓ Sim Qual(is)?
فا
४
Resedress
Exame físico: Sem alterações
Don
quadril
Alergias ☑ Não Sim Qual(is)?
Cirurgias prévias: ☐ Não ☑ Sim Qual(is)?
Intercorrências anestésicas: ☑ Não ☐ Sim Qual(is)?
Exames complementares (Preencher, caso alterado):
Preditores via aérea difícil? ☑ Não Sim Qual?
Mallampati: 1 ☑ 2 ☐ 3 4
Perda sanguínea estimada > 500ml? ☑ Não Sim
Medicação pré-anestésica? ☑ Não Sim Qual?
Observação:
Data: 23/10
2025
مام مد
squinds
OBSERVAÇÕES
Ortroplastie
oh quadul ones,
Dr. Vinicius Pina Barbosa,
Médico
CRM 52-106989-6/
Carimbo e assinatura
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