amil
1-Registre ANS
326305
4-Data de Autorização
05/11/2025
Dades da Beneficiarie
1-Namere da Carteira
093916200
Dades de solicitaste
13-Cadige sa operadors
5205829
Námere da Gula Principal
S-Scuba
EX2025020919763
Validade da Carteirs
LLLL
15-Nome de profissional solicitante
Dades da Sobcitação/Procedimentos on Items Amistracials Solicitados
21-Caráter de Atradimente
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
2-1 Guia ro Pred 41370Z
14-Nome do Contratade
10-Name
VITOR ORLANDO GAGLIARDO
SABRINA CHEVITARESE DE OLIVEIRA
6.Dota de Validade da Senho
04/01/2026
9-Nome Sartal
7-Nemere de Cels Atribuido pria Operadors
478370294
16-Conselbe profissional
CRM
17-Némero De Conselbe
1084615
18-UF
RJ
19 Cadige CBO
225165
20-Aminatura de Profimional Sollicitante
23-Indicação Clinica
EPIGASTRALGIA A ESCLARECER
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Testo De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
1
12-Data da Solicitação
05/11/2025
24-Tahria
01-22
25-Código de Procedimente of Nem amistencial
40202615
26-Descrição
|02டப
03-1
04-LLI
05-LU
Dados do centratade ruuate
29-Código sa Operadors
10350845
M-Nome de Contratade
GASTROVIEW
Dades do Al
de Atradiments
12-Tipo de Atendimente
13-Jadicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
M-Tipe de Covita
35-Motivo de Encerramento de Atradimento
05
Dudos da Execução/Procedia
Lealizados
2-
36-Dats
1-LULUM
3-LU
4-Un
5-LL
37-1lera inicial
LU:LL
LULU
LL
டப:டப
38-Here fla
a LUU
22
39-Tabela 40-Código de Procedimente
40202615
41 - Descriçãe
41-Qude
43-VL
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
1.0
a :
U
LL ப
a
لا للاه
a U
Identificação da(1) Prolimimal(s) Exrentanir(s)
49-Gras part.
50-Cadige na Operadors/CPF
56-Data de realização de Procedimento em série
01-Lini
02-n
58-Obrvacie/Justificadva
Pedido: 478370294
59 Total de Procedimentos (RS)
L
16 Aminatura de Responsável pela Autorização
Impresso em 05/11/2025 13.04.08
03-LUM
04-
60 Total de Taxas e aluguéis (RS)
51-Nome de profissional
57-Assinatura de Beneficiário ou Responsivel
05-
06-I
237 193
61-Total de Materiais (RS)
The 2nd
62- Total OPME (RS)
67 Asiaba de Beneficiarie on Respensável
"Orlando
"Gagliano
Página: 1 de 1
07-L
08-n
-Indirador de Cobertura Especial
31-Código CVES
9794026
91-Regime de stradimate
27-Qede Saliz
1.0
1.0
45-Fator Red/
Acres
46-Vater Laitário (RS)
67-Valor total (RS)
பப
பப
UU
படட
للـ
U.U
52-Comribe
53-Nomre o Comselbe
54-1
55-Código CBO
LLL
63 Total de Medicares (RS)
لالالا
09-டப்ப
10-
64 Total de Cars medicinais (RS)
65 Total Geral (RS)
68- Assinatura de Contratado
Tiss-v4.01.00