CLINICA - Bradesco Saúde
1 Registro ANS
005711
3- Número da Guia Principal
123714968
4 - Data da Autorização
5- Senha
JQLUQDO
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
6 - Data de Validade da Senha
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
30/11/2025
123714968
10/09/2025
Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira
887227500019010
10 - Nome
Beatriz Souto de Oliveira Giuberti
Dados Solicitante
13 - Código na Operadora
449938
15 Nome do Profissional Solicitante
Ernesto dos Santos Braga Filho
9 - Validade da Carteira
89 Nome Social
30/11/2025
14 Nome do Contratado
Endoview Serviços Médicos
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 Caráter do Atendimento
23 Indicação Clínica
1
22 Data da Solicitação
11/09/2025
24 - Tabela
25 Código do Procedimento
98
84231262
Dados do Contratado Executante
29 Código na Operadora
081803
Dados do Atendimento
32 Tipo Atendimento
23
26 - Descrição
2- No Guia no Prestador 123714968
11 - Cartão Nacional de Saúde
12-Atendimento a RN
N
16- Conselho Profissional
17 - Número no Conselho
18 - UF
19 Código CBO
20 - Assinatura do Profissional Solicitante
06
52327549
RJ
225165
PACOTE COLONOSCOPIA C/ OU S/ BIOPSIA, C/ OU S/ POLIPECTOMIA, C/ OU S/ CROMOSCOPIA
30 Nome do Contratado
Endoview Servicos Medicos
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
34 Tipo de Consulta
1
35 - Motivo de Encerramento do Atendimento
37 Hora Inicial 38 Hora Final
17:40:00 a 18:40:00
39 - Tabela 40 - Código do Procedimento
98
84231262
41 - Descrição
PACOTE COLONOSCOPIA C/OU S/ BIOPSIA, C/ OU S/ POLIPECTOMIA, C/ OU S/
Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados
36 - Data
11/09/2025
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.
1
49 Grau Part. 50 - Código na Operadora/CPF
12
10220066736
51 - Nome do Profissional
Ana Paula Ferreira Kadow
56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
1-|
2-1
3-|
4-1
L
58 - Observação / Justificativa
59 Total de Procedimentos R$
60 Total de Taxas e Aluguéis R$
61 Total de Materiais R$
823,18
0,00
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização
5-
|
6-
7-1
8-
27-Qtde. Solic.
28 Qtde. Aut.
1,00
1,00
31 Código CNES
5408415
42 - Qtde.
1,00
43 - Via
44 - Tec.
45-Fator Red. / Acresc.
1
2
1,00
46 - Valor Unitário - R$
823,18
47 Valor Total - R$
823,18
52 Conselho
Profissional
6
62 - Total de OPME R$
63 - Total Medicamentos R$
0,00
0,00
67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
53 - Número no conselho
52820903
9 -|
10-|
64 - Total de Gases Medicinais R$
0,00
68 - Assinatura do Contratado
em anexo
54 - UF
RJ
55 Código CBO
225165
65 - Total Geral R$
0,00
823,18