CHN
PACIENTE: 1282402 AMANDA THEODORO DE FREITAS DA COSTA
ATENDIMENTO: 8055177 Externo
RESPONSÁVEL: AMANDA THEODORO DE FREITAS DA COSTA
MÉDICO:
CONVÊNIO:
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
AMIL
DT. NASC: 01/04/1979
DATA/HORA:
31
ESPECIALIDADE: ENDO
PLANO:
MATRICULA:
458 ME
0745973
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA ANESTESIA, SEDAÇÃO E BLOQUE
(c) Em situações excepcionais, independentemente da técnica anestésica indicada, poderão ocorrer: reações alérgicas, ir
afecções circulatórias, flebites, hematomas, infiltrações de medicamentos por via subcutânea, úlcera de córnea, complica
outros eventos adversos mais raros.
6. Foram observadas todas as orientações necessárias para o procedimento, bem como foram fornecidas as informações:
saúde do(a) paciente, incluindo doenças, medicações as quais apresentou alergia, medicações em uso contínuo ou eventu
ocultar, tendo recebido orientação quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
7. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que foram respondidas de maneira satisfatória. Entendo que não existe garantia:
resultados e que este termo não contempla todas as complicações e riscos conhecidos e possíveis de acontecer neste
procedimento/tratamento, mas apenas os mais frequentes.
8. Li, recebi esclarecimentos e de forma compreensível pela equipe médica, incluindo o direito de revogação do consentiment
que seja feito antes do início da realização do procedimento proposto.
Desta forma, diante da compreensão do alcance dos benefícios, riscos, alternativas e pleno conhecimento do inteiro teor deste
AUTORIZO a realização da anestesia, sedação ou bloqueio. Afirmo ainda que o presente termo integrará o prontuário médico,
realização do procedimento/tratamento durante a internação hospitalar.
Local e data.
Preenchimento Obrigatório pelo Paciente ou Representante legal
Nome legível: A
CPF $3383870d.
Grau de Parentesco ou vínculo:
(obrigatório nos casos de representação):
EBDS
Preenchimento Obrigatório pela Equipe Médica
Assinatura:
of
Telefone: 21910083184
Expliquei o procedimento ao qual o paciente acima referido está sujeito, ao próprio paciente ou seu representante legal,
os benefícios, riscos e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas por eles. De acordo com o meu entendime
paciente e/ou seu representante legal, está em condições de compreender o que lhes foi informado.
Dr. Tad Eira
Médicoli ne esogista
CRM 52 17493-2
ROS Datura e carimbo do Médico
omanoleics
Testemunhas:
Nome legível:
Nome legível:
abrie
CPF:
CPF:
Assinatura:
Assinatura:
Revogação:
/20
às
horas e
minutos.
Paciente ou Representante Legal
NITEROI - RJ
LA SALE, 12- CEP: 24020096- BAIRRO: CENTRO
FONE: 21-2729-1000
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