amil
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
30/10/2025
Dados de Beneficia
8-Número da Carteira
881590142
3-Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020452318
9-Validade da Carteira
Dades do rollettante
13-Código na operadora
743903
15-Nome do profissional solicitante
Poncedientby all lens Assistencials Solicitades
21-Caráter do Alcndimento
22-Data da Solicitação
30/10/2025
25-Código do Procedimento ou Item assistencial
40201104
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
Dados do contratado e
29-Código na Operadora
10438505
Dados do Ateer
32-Tipo de Atendimento
Dedos
36-Data
1-LL
2-UML
3-பாட்ட
4-LLML
5-LI
05
imentor e Frames Re
37-Hora inicial
لليا
UJ:ĽU
ப
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
591522
2- N° Guia no Prestador 477328811seq001
10-Nome
ROANITO GUIMARAES FALCO
6-Data de Validade da Senha
29/12/2025
89-Nome Social
7-Número da Guia Atribuído pela Operadora
477328811
14-Nome do Contratado
JULIANA ALVES COSTA ARRUDA
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
980145
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
26-Descrição
23-Indicação Clínica
rastreio
Ecoendoscopia Alta
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
38-Hora final
22
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40201104
41 - Descrição
Ecoendoscopia Alta
a
BB
☐ a
ப
aப
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Darial
57-Assinatura do Beneficiár
05
CRI66
Ribeiro
56-Data de realização de Procedimento em série
01-ML
02-LLLL
Perda, 1.728811:35
Total de Pralinis (KS)
பட
பய
do Responsável pela Autorização
Impresso em 30/10/2025 08:34:44
03-டபட
04-LLLLL
60- Total de l'axas e aluguéis (RS)
61-Totai de Materiais (RS)
J.LL
62- Total OPME (RS)
Assinatura do Benecláriou Responsável
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle.
28-Qtde.Aul.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
பப
42-Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45-Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
படப
படப
பட
LLLL
டட
JU
Página: 1 de 1
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
54-
55-Código CBO
LL
LLLL
07-LLL
08-LLL
09-LL
10-LLL
63-Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Cases medicinais (RS)
65- Total Geral (RS)
LILIL
Η ΜΙΛΟΥΝ
LLLL
Tiss - v4.01.00