Operadora de
Planos S/A
Guia de Solicitação de Internação
2 N° Guia no Prestador
1-Registro ANS
421715
4- Data da Autorização
01/11/2025
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
954240020770002
50 Nome Social
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
125399012
5-Senha
JSMZ7G9
10-Nome
WALDEMIR FIGUEIREDO DE MELO
Dados do Contratado Solicitante
12- Código na Operadora
476919
13 Nome do Contratado.
HOSPITAL PSTEUR
6- Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9- Atendimento a RN
Não
14 Nome do Profissional Solicitante
Thiago Leite Lopes
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 Código na Operadora / CNPJ
476919
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
811157
17-UF
RJ
20 Nome do Hospital Local Solicitado
HOSPITAL PSTEUR
18-Código CBO
14 MEDICO CIRURGIAO
21 Data Sugerida para Internação (Real)
27/10/2025
22 Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
24 Regime de Internação 25 Qtde, Diárias
HOSPITALAR
26 Previsão de uso de OPME
27 Previsão de uso de Quimioterápico
1
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA:; I: P:; GR: ; A:; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO
29 CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31 CID 10 (3)
32 CID 10 (4)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34-Tabela
16
16
16
35 Código do Procedimento ou
Item Assistencial
36 - Descrição
30101557
31009166
31009255
Dados de Autorização
39 - Data Provável da Admissão
27/10/2025
42 Código na Operadora / CNPJ autorizado
37 Qtde. Solic.
38 Qtde. Aut.
FERIMENT,CICAT, TU-EXERESE E ROT RET FASCIOCUT OU A
HERNIORRAFIA UMBILICAL
4
4
1
1
RECONSTR PAREDE ABD C/ RETALHO MUSC OU MIOCUTANEO
1
1
40-Qtde, Diárias Autorizadas
1
43 Nome do Hospital/Local Autorizado
41 Tipo da Acomodação Autorizada
QUARTO PARTICULAR
45 Observação / Justificativa.
- ADM(PL. EMPRESARIAL - REDE IDEAL I(190)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(s/acomp)
44 Código CNES
46 Data da Solicitação
47- Assinatura do Profissional Solicitante
48 Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49 Assinatura do Responsável pela Autorização
20/10/2025
Gerado em: 04/11/2025 11:50