amil
1- Registro ANS
326305
4- Data da Autorização
08/10/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093413112
Dados do solicitante
13-Código na operadora
462872
15-Nome do profissional solicitante
3-Número da Guia Principal
5-Senha
EX2025018822205
9-Validade da Carteira
LLLLLLL
Dados da Solicitação/Procedimentos on Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05-
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
10-Nome
THAIANE AGUIAR CRESPO PEREIRA
6-Data de Valldade da Senha
07/12/2025
89-Nome Social
2- N° Guia no Prestador 473634103seq001
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
473634103
14-Nome do Contratado
WASHINGTON LUIZ SANTOS
16-Conselho profissional
CRM
17-Número no Conselho
64973
18-UF
SP
19 - Código CBO
225125
20-Assinatura do Profissional Solicitante
22-Data da Solicitação
08/10/2025
25-Código do Procedimento on item assistencial
40202615
26-Descrição
Dados de contratado executante
29-Código na Operadora
39140563
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
23-Indicação Clinica
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
30-Nome do Contratado
ASM CHN COMPLEXO HOSPITALAR DE NITEROI
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
3065634
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
36-Data
1-LLLL
37-Hora inicial
38 Hora final
LULU a
:
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
22
40202615
41 - Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Biópsia E Teste
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45 - Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (R$)
47-Valor total (R$)
2-
3- MU
4-
5-L
U a
LULU a : L
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
LUU
U a
a
: LU
:ULL
コココココ
ப.ப
IJ
1
U.LU
U.LU
U.LU
U.LU
J.L
51-Nome do profissional
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
ப
LL
பப
LU
U
ப
56-Data de realização de Procedimento em série
.
01 - L
-
58-Observação / Justificativa
03-
04-__\\/\|__
MEDICO
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
06-LLLL
07-LLLLL
08-LLLLLLLU
09-
54-UF
55 - Código CBO
LL
LL
LL
LLL
LLL
LL
10 - LLLLLLLV.
Pedido: 473634103 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementaros para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
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52 - Conselho
profissional
53 Número no Conselho
LL
LLL
LLI
LL
59- Total de Procedimentos (R$)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 01/11/2025 08:39:32
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
.பப
61- Total de Materiais (RS)
62- Total OPME (RS)
67 Assinatura do Bene claro on Responsável
Página: 1 de 1
64- Total de Gases medicinais (RS)
J.LILI
63- Total de Medicamentos (R$)
பப
68- Assinatura do Contratado
65- Total Geral (RS)
Tiss v4.01.00