amil
I Registro ANS
326305
5-Senha
202500628924
Dados do Beneficiário
7- Número da Carteira
092987657
8-Nonie
3-Número da Guia de Solicitação de Internação
MARIA VITORIA MARINHO ROLIM
Dados do Contratado solicitante
9- Codigo na Operadora
11 Nome do profissional solicitante
RICARDO ALVIM BRETAS
Dados da Internação
16 Qude. Diárias Adicionais Solicitadas
18 Indicação Clinica
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE
PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO OU
COMPLEMENTAÇÃO DO TRATATAMENTO
4- Data da Autorização
24/10/2025
6- Número da Guia Atribuido pela Operadora
23/12/2025
10 Nome do contratado
31 Nome Social
2 - N° Guia no Prestador
476542235seq006
RICARDO ALVIM BRETAS
12 Conselho profissional
CRM
13-Número no Conselho
688398
14-UF
RJ
15- Código CBO
225225
17-Tipo da Acomodação Solicitada
PACIENTE JOVEM, COM QUEIXAS DE DOR LOMBAR CRÔNICA E INTENSA HÁ MAIS DE 1 ANO E COM DIAGNÓSTICO RECENTE DE SINDROME DOLOROSA
REGIONAL COMPLEXA, VEM A EMERGÊNCIA QUEIXANDO-SE DE DORES INTENSAS NA COLUNA LOMBAR, IRRADIADA PARA MEMBRO INFERIOR ESQUERDO E
REFRATÁRIA AO TRAMADOL ORAL. EM ACOMPANHAMENTO COM DR RICARDO BRETAS EM USO DE OPIOIDES E ANALGESICOS, DR RICARDO SOLICITA
INTERNAÇAO P CONTROLE ALGICO.
Procedimentos Realizados
19-Tabela
1-22
20-Código do Procedimanta on Item Assistencial
30715253
21-Descrição
Punção Liquórica
22-Qtde Solic
1.0
23-Qtde Aut
1.0
2-22
31602223
Passagem De Catéter Peridural Ou Subaracnóideo Com Bloqueio
1.0
1.0
3-22
31401120
4-22
31602169
5-22
40811026
Implante Intratecal De Bombas Para Infusão De Fármacos
Bloqueio Peridural Ou Subaracnóideo Com Corticoide
Radioscopia Para Acompanhamento De Procedimento Cirúrgico (P
1.0
1.0
1.0
1.0
10
1.0
10
1.0
0
00
9.
10
111
12-
Dados da Autorização
24-Qrde. Diárias Adicionais Autorizadas
26 Observações / Justificativa
25 Tipo da Acomodação Autorizada
27- Observações / Justificativa
Pedido: 476542235 URGENCIA SEQ 3 - MATERIAL AUTORIZADO CUSTO OPERADORA: 01 BOMBA DE INFUSÃO SYNCHROMED II 40 ML 01 CATETER ASCENDA 01
KIT REFIL SYNCHROMED 01 TUNELIZADOR DE 60 CM 01 CONTROLE MYPTM 01 FORCEPS IRRIGADA KOAG. COM CABO. /// FORNECEDOR: MEDTRONIC. ////
MATERIAL DE CONSUMO HOSPITALAR: HEMOSTÁTICO COBRAR EM CONTA CONFORME TABELA OU PACOTE CIRÚRGICO CONTRATADO. Em continuidade à
Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses, Próteses e Materiais Especiais (
OPME ).Em continuidade à Resolução Normativa 305/2012 da ANS, informamos que a partir de 23/08/2014 será implantada a tabela TUSS de codificação para Orteses,
Próteses e Materiais Especiais (OPME).
28-Data dia Solicitação
L
Impresso em 04/11/2025 11:57:36
29-Assinatura do Profissional Solicitante
30 Assinatura do Responsável pela Autorização
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Tiss v4.01.00