3-Número da Gula Principal
Autorização 5-Senha
10/2025
Dados de Beneficiário
202500594363
7-Número da Carteira
093585685
50-Nome Social
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Valldade da Senha
06/12/2025
2- N° Guia no Prestador 473024375seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
N
10-Nome
ALINE NASCIMENTO PAIVA
ados do Contratado Solicitante
2- Código na Operadora
9107774
4-Nome do profissional solicitante
ARAH LAMBLET TARRAGO
ados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
- Código na Operadora/CNPJ
0410961
13-Nome do contratado
MIGLIORA SERVICOS MEDICOS
15-Conselho profissional
6
20 Nome do Ilospital/Local Solicitado
AMIL HOSPITAL DE CLINICAS DE JACAREPAGUA
-
2- Caráter do Atendimento
23-Tipo de Internação
2
8-Indicação Clinica
24-Regime de Internação
2
16-Número no Conselho
990604
17-UF
RJ
18-Código CBO
225235
21 - Data sugerida para internação
30/10/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
N
27-Previsão de uso de quimioterápico
Paciente ALINE NASCIMENTO PAIVA apresenta abaulamento importante em região axilar bilateralmente, que, segundo seu relato, aumenta em volume e torna-se doloroso a
lepender do período menstrual. Solicitei ultrassonografia de região axilar que evidenciou presença de tecido glandular mamário bilateralmente, evidenciando o diagnóstico de
orção axilar de tecido glandular mamário. O laudo encontra-se em anexo. Desta forma, está indicada a RESSECÇÃO DA PORÇÃO AXILAR DA MAMA, a ser realizada no
ospital de minha escolha com internação em Day clinic. Não há necessidade de OPME CID 10: Q83-1 - mama supranumerica
29-CID 10 Principal (Opcional)
Q831
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opelunal)
32-CID 10 (4) (Opcional)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
Procedimentos Realizados
37-Qtde Solic
38-Qtde Aut
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30101557
36-Descrição
Extensos Ferimentos, Cicatrizes Ou Tumores - Exérese E Rotação De
Retalho Fasciocutâneo Ou Axial
2.0
2.0
2-
3-LL
4-LL
5-
6-L
7-LL
8-LL
9-
10-L
11-L
12-
Dados da Autorização
19-Data Provável da Admissão Hospitalar
30/10/2025
12-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10410961
45-Observações/Justificativa
40-Qide. Diarias Autorizadas
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL DE CLINICAS DE JACAREPAGUA
41-Tipo da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
2296608
EEEEEE
Pedido: 473024375 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica Interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Paelente ALINE NASCIMENTO PATVA apresenta abaulamento importante em região axilar bilateralmente, que, segundo seu relato, aumenta em volume e torna-se
doloroso a depender do período menstrual. Solicitel ultrassonografia de reglão axilar que evidenciou presença de tecido glandular mamário lllateralmente, evidenciando o diagnóstico de porção axilar de tecido glandular mamárfo. O laudo encontra-se em
inexo. Desta forma, está indicada a RESSECÇÃO DA PORÇÃO AXILAR DA MAMA, a ser realizada no hospital de minha escolha com Internação em Day clinie. Não há necessidade de OPME.CID 10: Q83-1-mama supranumerica
5- Data da Solicitação
3/10/2025
presso em 09/10/2025 09:55:27
47-Assinatura do Profissional Solicitante
49- Assinatura do Responsável pela Autorização
Asybugtura do Benefjelário ou Responsayo
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