Procedimento:
Polipectomia de cólon, com envio para estudo histopatológico.
Conclusão:
1. Diverticulose pancolônica leve - Classificação DICA 1
2. Diminutos pólipos sésseis em ceco e cólon transverso - Paris 0-Is (ressecados)
Dra. Thamara Almeida
CRM 52.107075-4
Hospital Niteroi Dor - Serviço de Endoscopia e Colonoscopia
Ria Mariz e Barros, 550 Icaraí - Niteroi
Tel.(21)3509-4700
Bradesco
Seguros
Thamara Almeida
Gastroenterologista
CRM 52-107075-4/ROE 37
Zscan
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Guia de Solicitação de Internação
2-N Guia no Prestador
1-Registro ANS
005711
3-Número da Guia Atribuldo pela Operadora
124187009
5-Senha
JRGACP1
4-Data da Autorização
26/09/2025
Dados do Beneficiario
7-Numero da Carteira
864320800027007
50-Nome Social
10-Nome
MARCO ANDRE ESTEVES DOS ANJOS
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
327417
14-Nome do Profissional Solicitante
Matheus Marques Frederico
6-Data de Validade da Senha
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
Não
13-Nome do Contratado
NITEROID OR
15-Conselho Profissional
CRM
16-Número do Conselho
755141
17-UF
RJ
Dedos do Hospital/Local Solicitado/Dados de Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
20-Nome do Hospital/ Local Solicitado
NITEROID OR
327417
22-Caráter do
23-Tipo de
ELETIVO
2
18-Código CBO
304 MEDICO
21-Data Sugerida para Internação (Real)
29/09/2025
24-Regime de Internação
HOSPITAL-DIA
25-Qtde. Diárias
0
26-Previsão de uso de OPME
27-Previsão de uso de Quimioterápico
28-Indicação Clinica
DN:: DC: DA:;; P:: GR; A; UTI N; RV: N; OBS: Exame de rastrelo
29-CID 10 Principal
30-CID 10 (2)
31-CID 10 (3)
32-CID 10 (4)
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistencials Adicionals
34-Tabela
35-Código do Procedimento ou 36-Descrição
Item Assistencial
16
40201082
COLONOSCOPIA INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA
Dados de Autorização
39-Data Provável da Admissão
40-Qtde. Diárias Autorizadas
29/09/2025
0
41-Tipo da Acomodação Autorizada
ENFERMARIA
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
37-Qtde. Solic
38-Qtde. Aut.
1
44-Código CNES
45-Observação/Justificativa
-ADM(ALIM ACOMP CF ACORDO NADA FORA CARD HOSP-PL EMPRESARIAL/SPG-SAUDE RIO(119)) MED( SOLICITAÇÃO AUTORIZADA.) FIN(c/acomp)
1
46-Data da Solicitação
22/09/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Gerado em: 29/09/2025 20:54
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