08-671.227-82-
Favor responder e trazer no dia do exame:
Nome: Vorildo
Convênio: Amil
E-mail:
anal divi CPF: 018671.227-82
Data Nasc.: 07108171
Idade: 4 anos Peso atual: 105 kg.
Já foi anestesiado antes? (sim ( ) não.
Em caso positivo, quais as cirurgias e/ou os exames que fez sob
anestesia? Colonoscopia, entercopia
Teve alguma complicação anestésica? ( ) sim (não. Qual?
Por que seu médico pediu para fazer este exame?
rotive, pólipos
no more anterior
Tem pressão alta? (sim () não.
É diabético? (sim () não.
Tem algum problema no coração? ( ) sim não. Qual?
Tem bronquite? ( ) sim () não.
É fumante? ( ) sim (não.
Já teve pneumonia? ( ) sim (6) não.
Já teve tuberculose? ( ) sim (não.
Já teve hepatite? ( ) sim (não. Qual o tipo?
Já recebeu sangue alguma vez? ( ) sim (não.
Tem alergia a algum medicamento e/ou tipo de alimento?
()sim (não. Qual?
Quais as medicações que o(a) Sr.(a) está fazendo uso atualmente?
Gliage iscrtana, Omeprozal
É usuário de drogas ilícitas? ( ) sim não. Qual?
Muito obrigado pelas suas informações. Elas serão confidenciais e
essenciais para que tudo transcorra da forma mais segura possível,
sendo anexadas ao seu prontuário durante o exame.
Qualquer dúvida adicional, esclareça no momento do seu exame
com o anestesista responsável.
Dr. Humberto Mello
Dra. Gisele Prazeres
Dra. Cláudia Biasi
Dra. Mônica Oddone
Dra. Letícia Caputti
Dra. Natila Ornellas
Dr. Fernando Giachini