TERMO DE CONSENTIMENT
LIVRE E ESCLARECIDO
COLONOSCOPIA
Nome :LUIZ CARLOS NOVAES DE MORAES
Nome Social
-
Filiacao: MARIA JOSE NOVAES DE MORAES
Sexo: M
Nasc.: 21/11/1972 - 53 anos
Regi :5024571 Pront: 000561341
Leito:218
Entrada: 10/11/2025 -11:22
Conv. : SUL AMERICA/545 EXATO E E
5024571
Eu,
Nova de Mera
documento nº 033176 80709, declaro que:
1. Eu compreendi que serei submetido a uma COLONOSCOPIA, de acordo com a solicitação do meu médico assistente.
O exame envolve a passagem de um aparelho através do ânus para o médico visualizar o interior do Intestino grosso e
parte do delgado e, se necessário, realizar biópsias ou outros procedimentos;
2. 0 índice de sucesso ultrapassa os 95%, mas o exame poderá ser incompleto caso o preparo esteja Insatisfatório, ou
seja, haja fezes no intestino, quando houver alguma obstrução à passagem do aparelho ou dificuldade técnica para sua
Introdução. O exame poderá ser suspenso e ser necessário uma nova marcação e novo preparo intestinal;
3. Sei que serei submetido a uma sedação através da administração de medicação venosa, em ambiente hospitalar
(centro cirúrgico), realizada por médico anestesista.
4. Embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações decorrentes da sedação ou ato anestésico (flebite,
reação à medicação, depressão respiratória) e problemas cardiorrespiratórios durante o procedimento;
5. Os procedimentos diagnósticos e terapêuticos como: biopsias, injeção de substâncias para deter sangramento,
remoção de pólipos, com uso de corrente elétrica ou dilatações podem ser necessárias durante o exame. Quando
removidos e recuperados, os materiais serão enviados para análise histopatológica;
6. A incidência de complicações na colonoscopia diagnóstica é muito baixa, por volta de 0,5%. A mais grave complicação
é a perfuração do intestino grosso (cólon), outras complicações possíveis são hemorragia, distensão pós colonoscopia,
desidratação, vólvulo, bacteremia, infecções e outras complicações clínicas;
7. Os procedimentos terapêuticos como a retirada de pólipos aumentam o risco de complicações como: sangramento,
úlceras, estenoses ou perfuração. A equipe médica me explicou que, estas complicações, embora incomuns, são sérias,
podendo resultar na necessidade de hospitalização, transfusão sanguínea, procedimento endoscópico adicional,
cirurgia de urgência e, apesar de muito raro, risco de vida.
Declaro também que pude fazer as perguntas necessárias para meu bom entendimento e que minhas dúvidas sobre o
assunto foram sanadas.
10_de
пошивала
novembro de 2025.
Nome do responsável:
Parentesco:
Testemunha (quando aplicável):
Nome:
HB.EC.TCLE.003
Rio de janeiro, 10 de
merar
Assinatura do paciente ou responsável
CPF:
CPF:
Felipe Santos Co
Médico
Felipe Santos L
Médieg
CRM-52770imbo do metlico responsável
Assinatura e