SulAmérica
INGD
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA-SP/SADT
2-N" Guia no Prestador 8062048000000
006246
03/11/2025
Dades de Beneficiarie
Dada do Scicitante
88888018288120017
LEONARDO BAUERFELDT MARQUES
100000011509
15 Nome do Profissional Santa
Ardo pela Operadora
214406244
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA
16-Conselho Profissional 17-Numero no Conselho
06
5224725
18-UF
33
19-Codigo C80
225310
RICARDO FRANCISCO FAVILLA EBECKEN
Dades da Solicitação/Procedimentes au en Assistencials Solicitados
21-Carkier do Alendenia
22-Dala de Solstagio
23-Indicaço Cirica
1
03/11/2025
24-Tatie
Caign Procedim
Acasional 28 Desig
Dados ou Contratado Executacte
20 Cigo na Operadora
100000011509
Dados do Alandiments
32-Tipo de Alandimanio
33-Nome do Contratado
IMPAR SERVICOS HOSPITALARES SA
12 Almente a 24
20-Assinatura do Profissional ficcitanie
90-Indicador de Cobertura Especial
Acidente (Acadele ou Dueça Racionada)
9
34-Tipo de Cara 35 Motivo de Encerramento do Alendimento
91-Regina de atendimento
01
92-Saúde Ocupacional
23
Dados da Cxecução Procedimentos e Exames Realzados
3735Find Tabe
60-Código do Pro 1
Identificação da(s) Prefissional (la) Executante(s)
63-Sea Ro
439 Una Part
60-Códige na operada DPF
50-Dala de Realzego de Procedimentos en Sarie 57-Assinatura do Benefician ou Responsável
To the Procent)
-Total de Texal Agus (R$)
Tad de Morris (5)
43-14
45 Far Red Acresc
47- Total (K$)
12-Consite Profesional
53-Numar Canadhe
H4 UP
68-Codge CBO
Le
ALINE
Data Hora: 03/11/2025 13:00 01
Conta Lote:
Alendimento 8062048
Convenio SUL AMERICA
tado Gases
D
Ricardo F. F. Ebsaken
RM: $2.024735
Gastroenterolog
lasceste
03/11/25
1/1
N
31-Codigo CNES
3065634