pello
12/11/25
8:30
9:00
GUIA DE SOLICITAÇÃO 2-NP Guia no Prestador
p.1
010663890
SAÚDE
CAIXA
1-Registro ANS
31292-4
4- Data da Autorização
22/10/2025
Dados do Beneficiário
- Número da Carteira
3-Número da Guia Atribuido pela Operadora
0106638904001275
50-Nome Social
70982300
5- Senha
709823002
DE INTERNAÇÃO
8-Validade da Carteira
28/04/2031
6-Data de Validade da Senha
06/12/2025
9-Atendimento a RN
N
10- Nome
MARIA DE LOURDES DINIZ
Dados do contratado Solicitante
12-Código na Operadora
39256128000156
14-Nome do Profissional Solicitante
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
39256128000156
13-Nome do Contratado
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
15-Conselho 16- Número no Conselho
Profissional
20- Nome do Hospital/Local Solicitado
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
707004809406638
17-UF
18-Código CBO
225265
21 - Data sugerida para internação
20/10/2025
22-Caráter do Atendimento 23-Tipo de Internação 24 - Regime de Internação 25.Qtde. Diárias Solicitadas 26 - Previsão de uso de OPME 27 - Previsão de uso de quimioterápico
2
2
1
N
N
28-Indicação Clinica
CATARATA EM OLHO ESQUERDO
CPF: 895,046.077-72
CRM 52,54500-5
GISELE RODRIGUES LEÃO
2067,08
оп
29-CID 10 Principal
(Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional)
32 - CID 10 (4) (Opcional)
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
9
37-Qtde Solic 38-Qtde Aut
H25
Procedimentos Solicitados
34-Tabela 35-Código do Procedimento 36-Descrição
18
6.00.00.775
22
3.03.06.027
22
22
22
22
3.03.06.027
3.03.06.027
3.03.06.027
3.03.06.027
DIÁRIA DE HOSPITAL DIA APARTAMENTO
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
Facectomia com lente intra-ocular com
[Diárias]
[Anestesistal
[Cirurgião]
[Despesas Hospitalares]
[Instrumentador]
[1° Auxiliar Cirúrgico]
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar 40-Qtde. Diarias Autorizadas
12/11/2025
42-Código na Operadora / CNPJ autorizado
39256128000156
45-Observação / Justificativa
MARIA DE LOURDES DIN12
MARCELO DANTAS 80 A F NASC. :28/04/1945
SAUDE CAIXA CONVENIO - UNICO 12/11/2025
03/00145910 - INT PRONT: 128914
0106638904001275
APARTAMENTO
1
43-Nome do Hospital / Local Autorizado
CENTRO DE OLHOS AV SETE DE SETEMBRO LTDA
CATARATA: OLHO ESQUERDO
02 AP
144-Coalgo CNES
3114252
Autorizado o menor dos orçamentos apresentados.
04
-
R$ 1.950,00
Carl Zeiss
Lente intraocular
Conforme regras de custeio estabelecidas no Ofício n° 1412/2023/CESAD, a diferença dos valores entre as
Monofocais Esféricas custeadas pelo Saúde CAIXA e as de características especiais, caberá ao paciente, sem direito a reembolso do pagamento da difere
nça pelo plano de saúde. Os demais materiais utilizados no procedimento deverão ser justificados em conta hospitalar.
46-Data da Solicitação
20/10/2025
47-Assinatura do Profissional Solicitante
48-Assinatura do Beneficiário Responsável
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Telefone