mil
1-Registro ANS
326305
3-Número da Guia Principal
TT
4-Data da Autorização S-Senha
26/09/2025
Dados do Beneficiário
7-Número da Carteira
652432506
50-Nome Social
202500576267
10- Nome
ROBSON BRITO FEITOZA
Dados do Contratado Solicitante
12-Código na Operadora
10200460
14-Nome do profissional solicitante
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
6-Data de Validade da Senha
25/11/2025
2-No Guia no Prestador
471675107seq001
8-Validade da Carteira
9-Atendimento a RN
13-Nome do contratado
CELSO LUCAS DA SILVA RANGEL
15-Conselho profissional
6
Dados do Hospital/Local Solicitado/Dados da Internação
19-Código na Operadora/CNPJ
10424571
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
AMIL-HOSPITAL PAN AMERICANO
22-Caráter do Atendimento
1
16-Número no Conselho
52258653
17-UF
RJ
18-Código CBO
225215
21-Data sugerida para internação
13/10/2025
23-Tipo de Internação
2
24-Regime de Internação
1
25-Qtde. Diárias Solicitadas
1
26-Previsão de uso de OPME
N
28-Indicação Clinica
TUMORAÇÃO NA REGIÃO ULCERADA EM OBRO ESQUERDO RESSECADO SEM MARGENS RECIDIVADAS
27-Previsão de uso de quimioterápico
N
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
29-CID 10 Principal (Opcional)
30-CID 10 (2) (Opcional)
31-CID 10 (3) (Opcional)
32-CID 10 (4) (Opcional)
9
D21
Procedimentos Realizados
34-Tabela
1-22
35-Código do Procedimento ou Item Assistencial
30212081
36-Descrição
2-22
30212014
Exérese De Tumor Benigno, Cisto Ou Fístula Cervical
Cervicotomia Exploradora
37-Qtde Solic
1.0
38-Qtde Aut
1.0
1.0
1.0
3-LL
4-1
5-
6-
8-1
9-LL
10-L
11-பப
12-11
ப
EEEEEEEEEE
EEEEEEEEEE
Dados da Autorização
39-Data Provável da Admissão Hospitalar
13/10/2025
42-Código na Operadora/CNPJ autorizado
10424571
45-Observações / Justificativa
40-Qtde. Diarias Autorizadas
1
43-Nome do Hospital/Local Autorizado
AMIL HOSPITAL PAN AMERICANO
41-Tipo da Acomodação Autorizada
31
44-Código CNES
7898835
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Pedido: 471675107 Para evitar problemas no pagamento da conta médica, confirme o atendimento com o token. Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para
46-Data da Solicitação
47-Assinatura do Profissional Solicitante
25/09/2025
48 Assinatura de Beneficiarlo ou Responsável
Impresso em 12/11/2025 22:45:56
Página: 1 de 1
49-Assinatura do Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00