amil
回菜回
1-Registro ANS
3-Número da Guia Principal
326305
4-Data da Autorização
11/11/2025
Dados do Beneficiário
8-Número da Carteira
093486475
Dados do solicitante
13-Código na operadora
10275517
5-Senha
EX2025021374715
9-Validade da Carteira
15-Nome do profissional solicitante
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21-Caráter do Atendimento
1
24-Tabela
01-22
02-
03-
04-
05
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
14-Nome do Contratado
10-Nome
DEUSIANY GAUDART DE FIGUEIREDO
6-Data de Validade da Senha
10/01/2026
89-Nome Social
18/12/67
2-N° Guía no Prestador 479389401seq001
- Número da Guia Atribuido pela Operadora
479389401
ILDENIR MAIA BARBOSA JUNIOR
16-Conselho profissional
CRM
17- Número no Conselho
1069853
18-UF
RJ
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
22-Data da Solicitação
11/11/2025
23-Indicação Clínica
rastreio ccr
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202666
26-Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
Dados do contratado executante
29-Código na Operadora
10420363
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
05
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
36-Data
1-
2-LLL
3-L
4-LL
5-LLL
30-Nome do Contratado
KATZENDOIMAGEM
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
7222726
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
37-Hora inicial
38-Hora final
LULU
a
39-Tabela 40-Código do Procedimento
40202666
| 22
41 - Descrição
Colonoscopia Com Biópsia E/Ou Citologia
42 - Qtde.
1.0
43 - Via
44-Tec.
45 - Fator Red. /
Acresc.
46-Valor Unitário (RS)
47-Valor total (RS)
LULU
LULU a
a
a
JLLL
பப
படப
LLLL
a
U.LL
ULL
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref.
49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51 - Nome do profissional
52-Conselho
profissional
53-Número no Conselho
55-Código CBO
56-Data de realização de Procedimento em série
01-L
02-LL
58- Observação/Justificativa
03-LLL
04-LLL
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
05-
06-
07-
08-LLI
09-LLL
10-LLL
Pedido: 479389401 Lembramos que todo pedido pode passar por análise técnica interna após a autorização. A solicitação de documentos complementares para avaliação pode ser requisitada, podendo impactar na liberação do seu pagamento. Para evitar problemas no pagamento da conta médica,
confirme o atendimento com o token.
59. Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
Impresso em 12/11/2025 09:22:43
61-Total de Materials (RS)
62- Total OPME (RS)
67- Assinatura do Beneficiário ou Responsável
Página: 1 de 1
63- Total de Medicamentos (RS)
64-Total de Gases medicinais (RS)
ILI
68- Assinatura do Contratado
65- Total Geral (RS)
Tiss-v4.01.00