• GEAP saúde
1-Registro ANS
323080
4- Data da Autorização
3- Número da Guia Principal
5- Senha
17/10/2025
Dados do Beneficiário
6308484
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
6- Data de Validade da Senha
15/01/2026
7- Número da Guia Atribuído pela Operadora
7103817
2-N° Guia no Prestador 7103817
8- Número da Carteira
901000511670310
10-Nome
MANOEL ANTONIO COUTINHO DA COSTA
Dados do Solicitante
13- Código na Operadora
17051690
15- Nome do Profissional Solicitante
FELIPE MURALHA
9-Validade da Carteira
89 Nome Social
14- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
16-Conselho
Profissional
CRM
17- Número no Conselho
1027727
18-UF
RJ
19-Código CBO
20-Assinatura do Profissional Solicitante
225265
Dados da Solicitação/ Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21- Caráter do
Atendimento
24-Tabela
1-22
2-L
3-L
4-L
5-1
22-Data da Solicitação
16/10/2025
25-Código do Procedimento
ou item assistencial
30307147
23-Indicação Clínica
OCLUSAO VENOSA RETINIANA EM OLHO ESQUERDO.
26-Descrição
Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico por sessao
12-Atendimento a RN
N
90-Indicador de Cobertura Especial
LL
27-Qtde.Solic.
28-Qtde.Aut.
1
1
Dados do Contratado Executante
29-Código na Operadora
17051690
Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento
02
30- Nome do Contratado
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34- Tipo de Consulta
35- Motivo de Encerramento do Atendimento
9
Dados da Execução/Procedimentos e Exames Realizados
37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição
36-Data
1-L
__: a
LL:
2-L
a
LL
3-L
a
4-
a
5-
a
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref. 49-Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
6
12
17051690
17051690
51-Nome do Profissional
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
Centro de Olhos Av Sete de Setembro Ltda
56- Data de realização de Procedimento em série
1-|\_|\_| /|\___/L
57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
5-1/
2-//L
4-/L
6-
58- Observação! Justificativa
7-L
8-L
91-Regime de atendimento
03
31-Código CNES
92-Saúde Ocupacional
42-Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46-Valor Unitário (R$)
LI
52-Conselho
Profissional
LI
LI
LI
LI.
IT
53-Número no Conselho
9-
10-LLL
47-Valor Total (R$)
LI
LI
LI
LI
54-UF
RJ
RJ
진진
55-Código CBO
A Geap Informa que sua solicitação foi registrada com sucesso. Foi emitida uma autorização prévia cuja validação será efetuada no faturamento mediante à apresentação da documentação comprobatória (relatório médico com descrição do quadro clinico / laudo de exames/ descritivo cirúrgico / laudo de biopsias) que justifique a realização do
procedimento. Ressalta-se que a ausência da pertinência técnica acarretará glosa técnica parcial ou total.
59- Total de Procedimentos (R$)
LL
60-Total de Taxas e Aluguéis (R$)
61- Total de Materiais (R$)
ПN'ITTT
66- Assinatura do Responsável pela Autorização
TopDown versão 1.3 - Impresso em 23/10/2025 14.24.56
62- Total OPME (R$)
63- Total de Medicamentos (R$)
64- Total de Gases Medicinais (R$)
டட
65- Total Geral (R$)
67-Assinatura do Beneficiário ou Responsável
68-Assinatura do Contratado
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Dra. Leticia de Aquino Coutinho
Médica Anestesiologista
CRM 52.90624-7
Tiss-v4.01.00