RUA SANTO AMARO 80 GLORIA RIO DE JANEIRO / RJ
FONE: 3262-2000
GLÓRIA DOR
HOSPITAL
REGISTRO DE ENTRADA DE PACIENTES
DATA:
HORA:
21/10/2025
01:23:54
Registro:
1197488
Prontuário:
000198773
Procedimentos Previstos: 31303218
INTERNO
Convênio: SUL AMERICA/545-EXATO
HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA
Leito:
ESP15
Clínica:
GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
:
me
Nome Social:
Profissão
Natural de :
Endereço
Cidade
:
RIO DE JANEIRO
AV PEDRO FRANCISCO SANCHES, 130
RAQUEL DA SILVA SANTOS
Celular: 21991219352
Nascimento: 13/08/1974 51a 2m 8
Telefone:
Ident.
Sexo:
CPF:
21994701897
FEMININO
03421629773
Cor: PRETA
Est.Civil: CASADO
Filiação
Responsav:
Ident. Resp:
ARRAIAL DO CABO
JOSÉ TIMÓTEO DOS SANTOS e TEREZINHA DA SILVA SANTOS
RAQUEL DA SILVA SANTOS
Estado: RJ
Bairro:
CEP:
MONTE ALTO
28930000
Telefone: (21)99470-1897
Conjuge:
Grau Parentesco:
ALEXANDRE LIMA GOMES DE ALMEIDA
CPF:
034.216.297-73
Segurado
:
RAQUEL DA SILVA SANTOS
Ident. Seg:
Matricula
54588888012334500027
Gula:
Intern.
21/10/2025
Telefone: 21994701897
CPF:
034.216.297-73
00265825
Médico:
Validade:
21/10/2025
Senha:
5048068389
BRUNO SAVOIA FARIA
Prev.Saida 22/10/2025
Observação: aut 1 diaria // acomp com café// apartament
TERMO DE INFORMAÇÃO E RESPONSABILIDADE DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR
O paciente e/ou seu responsável abaixo assinado(s) solicita(m) e autoriza(m), pela presente, a internação do
primeiro,tomando ciência dos termos e condições abaixo especificados:
01. Paciente e seu responsável declaram-se integral e solidariamente responsáveis, de pleno direito, pelo
pagamento dos serviços prestados pelo Hospital e por quaisquer motivos que impeçam o pagamento pelo
Convênio Saúde.
02. A simples alta hospitalar do paciente não significa ou garante a cobertura financeira integral pelo Convênio
Saúde, nem tão pouco a quitação total de conta médico-hospitalar, ficando resguardado ao Hospital o direito de
efetuar cobrança suplementar diretamente ao paciente e/ou seu responsável de qualquer débito verificado
posteriormente.
03. O hospital prestará seus serviços ao paciente, de acordo com a boa técnica, respeitando seus critérios internos e
utilizando-se de pessoal especializado, desde já apto a praticar todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos
indicados, visando realizar exames e métodos diagnósticos complementares, ministrar medicamentos, utilizar
materiais cirúrgicos, órteses e próteses, proceder, enfim, a todos os atos necessários e que estejam ao seu
alcance visando a perfeito atendimento médico do paciente;
04. O hospital esclarece e reconhece que o médico assistente é o responsável pela condução do tratamento
ministrado ao paciente;
05. Os médicos assistentes, anestesistas e outros profissionais de saúde são de livre escolha do paciente,
inexistindo entre aqueles e o hospital qualquer vínculo contratual ou de preposição, não estando incluso na
conta hospitalar seus respectivos honorários, que deverão ser acertados diretamente entre as partes - paciente
e/ou responsável e médicos;
06. Caso o paciente não disponha de médico assistente próprio ou especialista cuja intervenção seja recomendada
para a continuidade do tratamento, o hospital poderá indicar-lhe um ou mais profissionais capacitados,
denominados médicos de referência, não necessariamente credenciados pelo Convênio Saúde mantido pelo
paciente.
07. A conta hospitalar poderá ser emitida quando da alta do paciente, devendo ser liquidada no ato de seu
fechamento ou, caso não seja possível a apresentação da conta hospitalar no ato da alta do paciente, será
apresentada posteriormente, contra o respectivo pagamento, seja ele total ou parcial.
08. O paciente declara ter ciência dos termos do contrato mantido com seu Convênio Saúde do qual é beneficiário,
onde consta a abrangência da cobertura oferecida, bem como as limitações e exclusões constantes do contrato,
sendo certo que a simples emissão de autorização de internação não garante a cobertura integral das despesas
pelo convênio.
09. O hospital não tem qualquer envolvimento na relação contratual ajustada entre o paciente e o Convenio
Saúde/Seguradora, sendo certo que em caso de negativa do pagamento por parte deste, seja total ou parcial, o
Hospital se resguarda ao direito de cobrar os valores devidos diretamente do paciente e/ou seu responsável,
praticando os preços da tabela própria.
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