amil
-Registro ANS
326305
3-Número da Gula Principal
4-Dala da Autorização 5-Senka
28/10/2025
Dades de Beneficiarie
7-Nimer da Cartera
094450432
59-Vome Social
202500633813
10-Nome
SILVANA DE OLIVEIRA SOUZA
Deda de Contratade Solicitate
12-Código B Operadors
12323144
14-Nome de profissional wolkenle
Michel Menezes
Dados de Hospital Lacul Sobicitado/Dados da Interação
19-Código na Operadars/CNP
38546552
22-Cariter de Atradiments
1
28-Indicache Clinica
OBESIDADE MORBIDA
GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
13 Nome do contratado
6-Data de Valldade de Senho
27/12/2025
8-Volldade da Corteirs
LVL
MULTIDISCIPLINAR SERVICOS MEDICOS
15 Conselho profissional
6
20-Nome do Hospital/Local Solicitado
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
23-Tipe de Interação
24-Regime de Internação
2
1
X-CID 18 (2)
E
35-Codigo de Procedimento ou Item Assistencial
31002218
29-CID 10 Principal
L660
Procedimentos Realizados
34-Tobcia
1-22
2-LU
LL
3-
4-L
5-11
6-L
ப
7-LU
ப
8-L
ப
9-
10-LL
ப
11-LL
ப
12-LU
LL
16-Número no Conselhe
52627330
2-N° Gula no Prestador
474508111seq001
9.Atendimento & R
N
17-UF
RJ
13-Cidige CBO
225225
21-Data sugeride pare interação
11/11/2025
25-Qtde. Diárias Solicitadas
26-Previsão de uso de OPME
1
N
27-Prevbie de aso de quiaristerépien
N
13-1adicação de Acidente (acidente ou docaça relacionada)
31-CID 18 (3) Opri
32-CTD 10 (4) Opel
பப்
9
36-Descrição
Gastroplastia Para Obesidade Mórbida - Qualquer Técnica
Dades de Autorização
39. Data Provável de Admissio Hospitaler
11/11/2025
40-Qide. Diarias Autorizadas
1
42-Cidige as Operadors/CNPJ autorizado
38646552
43-Nome do Hospital/Local Astorizade
ASM-HOSPITAL SAO LUCAS
45-Observabes/Justificativa
37-Qide Solic
33-Qude Ant
1.0
1.0
EEEEEEE
EEEEE
LLU
L
41-Tipe da Acomodação Autorizada
12
44-Código CNES
7474059
Pedidos 474588111 Para evitar problemas no pagamento de conta médica, confirms stendiente com o token. Lembramos que todo pedido pode passar per análise técnica lataras após autoriza. A solicitação de deceive completes par
avaliação pode ser requieitada, pedesde impactar a liberação de seu pagamcate. ELETIVO SEQ.1 CODIGOS APROVADOS MATERIAL CUSTO OPERADORA:81 GRABIPEADOR ECHELON 68MM 1 CARGA DOURADA 608M BS CARGA
AZUL OI PINÇA ULTRASSONICA 01 TROCATER 12MM 02 CANLLAS 12MM 81 AGULHA VERESSE condoaldade & Revelação Normative 305/2011 de ANS, laformas que a partir de 23-08/2014 srd beplantada a table TUSS de radicaç
para Orteses, Próteses e Materials Kapadia (OPME)
46-Data da Solicitação
13/10/2025
Impresso em 28/10/2025 16:38:29
47-Assinatura de Profissional Solicitssts
48-Alatura de Bclár Respe
K
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49 Assinatura de Responsável pela Autorização
Tiss v4.01.00