amil
1-Registre ANS
326305
4-Data da Autorização
03/11/2025
નાકન્ડીશ
8-Número da Carteira
094381480
13-Código na operadora
11049043
15-Nome do profissional solicitante
21-Caráter do Atendimento
24-Tabela
01-22
02-1
03-1
04-
05-
3-Número da Gula Principal
5-Senha
EX2025020718913
9-Validade da Cartelra
22-Data da Solicitação
03/11/2025
GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL/SERVIÇO AUXILIAR
DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)
647260
2- N° Gula no Prestador 477901403seq001
14-Nome do Contratado
10-Nome
THIAGO SILVA RAMOS
CRISTOVAO DE DEUS MARTINS OLIVEIRA
16-Conselho profissional
CRM
23-Indicação Clinica
refluxo
6-Data de Valldade da Senha
02/01/2026
89-Nome Social
7-Número da Gula Atribuído pela Operadora
477901403
17-Número no Conselho
97559
18-UF
MG
19-Código CBO
225165
20-Assinatura do Profissional Solicitante
25-Código do Procedimento ou item assistencial
40202615
26-Descrição
Endoscopia Digestiva Alta Com Blópsia E Teste De Urease (Pesquisa Helicobacter Pylori)
Dados de combatide exechnaste
29-Código na Operadora
10438505
Dádos do A tend jelent
32-Tipo de Atendimento
05
36-Date
1 - LUMU
2-
3-UL
4-M
5-M
30-Nome do Contratado
ENDOVIEW-GASTROENTEROLOGIA E ENDOSCOPIA DIGESTIVA
33-Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
34-Tipo de Consulta
35-Motivo de Encerramento do Atendimento
Endoscopia Digestiva Alta Com Biopsia E Teste
37-Hora Inicial
38-Hora final
a :
a LUUL
22
39-Tabela 40 - Código do Procedimento
40202615
41 - Descrição
Ja
48-Seq.Ref.
49 - Grau part.
50-Código na Operadora/CPF
51-Nome do profissional
LLL
56-Data de realização de Procedimento em série
01-LUL
02-LL
03-L
04-
57- AD Marco's Imbrosio Rothfuchs
5290606-9
57-Altura do Benekesponsável
V05-LLL
06-LLL
59-Total de Procedimentos (RS)
60-Total de Taxas e aluguéis (R$)
61-Total de Materials (RS)
62-Total OPME (RS)
66-Assinatura do Responsável pela Autorização
67-Assinatura do Benetario ou Responsável
Impresso em 03/11/2025 12:26:14
42 - Qtde.
43 - Via
1.0
Página: 1 de 1
90-Indicador de Cobertura Especial
31-Código CNES
5408415
91-Regime de atendimento
12-Atendimento a RN
N
27-Qtde.Solle. 23-Qtde.Aut.
1.0
1.0
92-Saúde Ocupacional
44-Tec.
45-Fator Red./
Acresc.
46 - Valor Unitário (R$)
47 - Valor total (RS)
[ココココ
52-Conselho
profissional
07-LLL
08-LUVU
63-Total de Medicamentos (RS)
53-Número no Conselho
09-1
பட
10-LUV
.L
55 - Código CBO
LLL
64-Total de Gases medicinais (RS)
65-Total Geral (RS)
ENDOVIEW SERVIÇOS MÉDICOS
68-Assinatura do
Tiss-v4.01.00