Bradesco
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2 - N° Guia no Prestador
Guia de Solicitação de Internação
1 Registro ANS
005711
4 Data da Autorização
18/09/2025
3- Número da Guia Atribuído pela Operadora
123111592
5- Senha
JPHHSKO
Dados do Beneficiário
7 Número da Carteira
854019000647015
50 Nome Social
10 - Nome
ELILIANE RIBEIRO DE BARROS
Dados do Contratado Solicitante
-
12 Código na Operadora
462616
6 Data de Validade da Senha
8 Validade da Carteira
9 Atendimento a RN
Não
13 Nome do Contratado
HOSPITAL CASA SAO BERNARDO
14 Nome do Profissional Solicitante
Matheus Giancristoforo Campos
Dados do Hospital / Local Solicitado / Dados da Internação
19 - Código na Operadora / CNPJ
462616
15 Conselho Profissional
CRM
16 Número do Conselho
1049321
17 - UF
RJ
20 Nome do Hospital/ Local Solicitado
HOSPITAL CASA SAO BERNARDO
18 Código CBO
322 MEDICO ORTOPEDISTA
21 Data Sugerida para Internação (Real)
28/08/2025
22 Caráter do
ELETIVO
23 -Tipo de
2
24 Regime de Internação 25 Qtde. Diárias
HOSPITALAR
26 Previsão de uso de OPME
27 - Previsão de uso de Quimioterápico
1
-
28 Indicação Clínica
DN: DC: DA: ; I: ; P: ; GR: ; A: ; UTI: N; RV: N; OBS: EM ANEXO.
29 CID 10 Principal
30 - CID 10 (2)
31 - CID 10 (3)
32 - CID 10 (4)
-
33 Indicação de Acidente (acidente ou doença
9
Procedimentos ou Itens Assistenciais Adicionais
34 - Tabela
35 - Código do Procedimento ou 36 - Descrição
Item Assistencial
37 - Qtde. Solic.
38 - Qtde. Aut.
16
31403239
16
30731097
16
16
66
30731038
MICRONEUROLISE UNICA
TENOLISE NO TUNEL OSTEOFIBROSO
BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO
4
4
4
4
1
1
30729181
HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO
1
1
16
30729203
OSTEOTOMIA OU PSEUDARTR METATARS/FALANG TRAT CIR
5
5
Gerado em: 04/11/2025 09:10