estesia
SICOS
CAXIAS DOR
HOSPITAL
CLAUDIA ARAUJO DA PAIXAO
NSocial
Nasc. 05/06/1972
Pront 000423502
Idade: 53a4m29d
Sexo F
Con/Pla BRADESCO SEGUR/NACIONA
Intern. 04/11/2025 -13:33
Matric, :774874021377034
Lt EXTER
5259866
Registro
Nome:
Peso:
Ficha de avaliação pré-endoscopia/ colonoscopia
DADOS DO PACIENTE
CLAUDIA ARAUJO ON PAIXÃO
67 Altura: 163 Sexo: ( ) Masc. (α) Fem. Data do procedimento:04, 11, 2025
Procedimento proposto: ENDOSCORIA E COLONOSCOPIA
Realizou exames pré-operatórios? (Sim ( ) Não
Quais?
LICADURA HESTERCTOMIA)
Tem alergia a algum tipo de medicamento? ( ) Sim (☑) Não
Qual/Quais?
Tem alergia ao látex (produtos com borracha)? ( ) Sim ☑Não
Qual/Quais?
Tem pressão alta? ( ) Sim
Não
Tem alguma doença do coração? ( ) Sim: (X) NEDERDELE
Usa marcapasso? ( ) Sim (✓) Não
Tem diabetes? ( ) Sim ☑) Não Faz uso de insulina? ( ) Sim (✓) Não
Tem algum tipo de doença renal? ( ) Sim (1) Não Faz diálise? ( ) Sim (Não
Medicamentos de uso continuo:
Tem asma ou bronquite? ( ) Sim✗Não
Se sim, quando foi a sua última crise?
Faz uso: ASS, Ácido acetilsalicitico ou aspirina? ( ) Sim Não
Ticlid ou Ticlopidiona? ( ) Sim ( Não
Plavix, Clopidogrel ou Iscover? ( ) Sim () Não
Faz uso de Coumadim ou Marevan? ( ) Sim (X Não
Foi orientado a parar o uso desta(s) medicação(s) antes do procedimento? ( ) Sim ( ) Não
Qual horário da sua última alimentação?
É tabagista? ( ) Sim ✗) Não
03/11/205 as 11:30
Declaro que as informações acima são verdadeiras.
Paciente/Responsaval:
Assinatura:
CLAYDIA ARVOD BA PAIXAA
Jen
Date: 04, 11, 202, in prage or foras
Idade:
53
sesiologista
112108771-3
:7ே1-3.
Laila Teixeira