HOSPITAL CASA
TERMO DE
CONSENTIMENTO
PARA ANESTESIA
(Preencher nuando não houver etiqueta)
Nome do
Nome Co SAD BERNARDO
Data de l NOMI DOUGLAS DI CARLOS COSTA FONSECA
Data de /
Nome do
COSTA FONSECA
o Leito
PLANO PETRO
.M
Declaro que fui informado(a), quanto aos principais, aspectos relacionados ao procedimento anestésico ao
qual serei submetido(a) nesta instituição.
Autorizo o medico anestesiologista abaixo identificado, ou qualquer outro membro de sua equi-
pe, todos devidamente cadastrados por esta instituição a realizar o seguinte procedimento anestésico
ou a seguinte alternativa anestésica
نجمد
Declaro ainda que:
a) Estou ciente de que para realizar o(s) procedimento(s) será necessário o emprego de anestesia, cujos
métodos, as técnicas e os fármacos serão indicados pelo medico anestesiologista. A(s) alternativa(s) de
procedimento anestésico indicadas para possibilitar o procedimento a ser realizado, seus benefícios, riscos
e complicações me foram explicadas satisfatoriamente.
b) Fui esclarecido(a) de que a anestesia envolve procedimentos invasivos e que podem ocorrer lesões que
na maioria das vezes são temporárias. Raramente ocorrem lesões permanentes, mas podem ocorrer, mesmo
que o procedimento tenha sido realizado sob o mais rigoroso padrão técnico. Assim como fui esclarecido,
também, de que a resposta à administração de medicamentos é individual e que a ocorrência de efeitos co-
laterais ou indesejados é impossível.
c) Entendo que não existe garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos, mas que serão utilizados
todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponíveis nesta instituição.
d) Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão sanguínea,
caso ocorram situações imprevistas que demandem cuidados diferentes daqueles incialmente propostos.
e) Por ocasião deste consentimento, informei ao médico anestesiologista sobre doenças pré-existentes, os
medicamentos em uso, cirurgias realizadas, complicações anestésicas e reações alérgicas anteriormente
apresentadas e, também sobre o tempo decorrido de jejum (desde a ultima refeição/ ingestão de líquidos).
f) Fui informado(a) pela equipe médica de que o tabagismo, o uso de drogas entorpecentes, tais como co-
caína, maconha, anfetaminas, e outras como álcool são fatores que podem trazer prejuízo ao procedimento
e/ou tratamento. Fui informado(a) também das complicações que podem advir do uso destas substâncias.
g) Declaro que fui devidamente esclarecido quanto a eventual necessidade de transfusão de sangue e que:
☑ Autorizo a realização
Recuso a realização pelo seguinte motivo:
Estou ciente de que o registro de minha recusa quanto a realização da transfusão de sangue será submetida
a equipe médica para a realização do procedimento proposto para reavaliação da viabilidade da conduta
proposta.
continua no verso
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